Классификация нарезного оружия: Классификация и характеристики ручного огнестрельного оружия

Содержание

Оружейные патроны – классификация

Боеприпасы для стрелкового оружия делятся на несколько категорий. Их подразделяют по назначению, виду оружия, типу снаряда, способу воспламенения и конструкции гильз. К оружию определенной марки выпускаются собственные патроны. Существуют и универсальные боезаряды, которые можно использовать в нескольких видах стрелкового оружия.

Гладкоствольное оружие.

На сайте https://firing-line.ru/ представлены стандартные патроны для ружья с гладким стволом, выпущенные в Испании. На их примере видно, что изделия такого рода предназначены для стрельбы дробью из охотничьих ружей. Их используют во время охоты на птиц. Качественные патроны для гладкоствольного оружия не дают осечек.

Изделие состоит из цилиндрической гильзы, сделанной из латуни. Возможно изготовление гильзы из бумаги или пластмассы. В роли поражающего элемента в патронах для гладкоствольного оружия используется дробь, пуля, картечь. Все эти детали изготовлены из свинца.

Капсуль центрального боя воспламеняет пороховой заряд, в результате чего происходит выстрел.

Патроны для нарезного охотничьего оружия

В эту категорию входят патроны для винтовок и карабинов. Их поражающим элементом является пуля, имеющая свинцовый сердечник и твердую оболочку. Ружья и патроны этого типа предназначены для охоты на крупного и мелкого зверя и спортивной стрельбы. Капсюль может иметься или отсутствовать. В последнем случае ударный состав прессуют прямо в гильзу.

Сравнение

Патроны для нарезного оружия дают возможность сделать более далекий и точный выстрел. Это очень важно на охоте, так как позволяет не допускать появления подранков. В то же время гладкоствольное оружие популярнее, так как оно дешевле, и из-за невысокой дальности стрельбы не требует получения большого количества разрешений. Так, чтобы получить лицензию на владение нарезным оружием, нужно минимум 5 лет владения гладкоствольным.

Гладкостволка, несмотря на малую мощность, вполне эффективна как в охоте, так и в случае самообороны. Главное – не тип ствола, а диаметр. Даже опытные охотники не уделяют внимание только делению оружия на нарезное и гладкоствольное, учитывая тип боеприпаса. Для нарезного оружия диаметр пули составляет 7,62 мм, у гладкоствольного от 10,5 до 18, 5 мм. Соответственно и поведение пули будет разным при встрече с преградой.

Однозначного мнения о том, какое оружие лучше для охоты и самообороны, гладкоствольное или нарезное, не существует. В каждой разновидности есть особенности и преимущества.

Криминалистическое оружиеведение. Огнестрельное оружие — презентация онлайн

1. Криминалистическое оружиеведение

Огнестрельное оружие
КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОЕ
ОРУЖИЕВЕДЕНИЕ

2. Огнестрельное оружие

Огнестрельное оружие –
оружие, предназначенное для
механического поражения цели
на расстоянии метаемым
снаряжением, получающим
направленное движение за счет
энергии порохового или иного
заряда;
(в ред. Федерального закона от
28. 12.2010 N 398-ФЗ)

3. Классификация огнестрельного оружия

гладкоствольное;
нарезное.

4. Конструкция нарезного ствола

В канале ствола нарезного оружия имеются неглубокие винтообразные
полосовидные углубления, называемые нарезами. Нарезы необходимы для придания
пули поступательно-вращательного движения.

5. Калибр нарезного огнестрельного оружия

Калибр нарезного
огнестрельного
оружия
определяется
расстоянием между
противоположными
полями нарезов*.
*В России калибр измеряют в
миллиметрах. В США калибр
измеряется в сотых, а в
Великобритании в тысячных
долях дюйма.

6. Наиболее распространенные калибры

5,6; 6,35; 6,50; 7,62; 8,0; 9,0; 10,0; 11,43

7. Конструкция ствола гладкоствольного оружия

Виды сверловок канала ствола гладкоствольного оружия
1.
Чок;
2.
Дульное расширение;
3.
Сужение с расширением;
4.
«Парадокс».

8. Виды чоковой сверловки ствола

слабый чок (цилиндр с напором) – до 0,25
мм;
получок – 0,25 – 0,50 мм;
чок ¾ — 0,50 – 0,75 мм;
сильный чок – 0,75 – 1,00 мм;
полный чок – 1,00 – 1,25 мм.

9. Калибр гладкоствольного оружия

Калибр гладкоствольного оружия
определяется количеством шарообразных
пуль, отлитых из одного торгового фунта
свинца (253,6 г)

10. Наиболее распространенные калибры

12; 16; 20; 28; 32

11. Конструкция унитарного патрона

12. Гильзы к нарезному огнестрельному оружию

13. Конструкция капсюля – воспламенителя

14. Виды порохов для патронов к нарезному огнестрельному оружию

В патронах к нарезному
огнестрельному оружию
используют бездымный
(пироксилиновый)
артиллерийский порох. Он
отличается высокой
скоростью горения ≈ 7,9 м/с.
Высокая скорость горения
пороха обеспечивает
образования достаточного
давления форсирования и
позволяет производить
качественный выстрел, при
котором вся навеска пороха
расходуется на придание
пули достаточной
кинетической энергии.
Именно поэтому на месте
происшествия практически
не удается обнаружить
дополнительные следы
выстрела (отдельные
несгоревшие порошинки) без
применения специальных
приборов и реактивов.

15. Конструкция пули

16. Пули унитарного патрона

1. Оживальная;
2. Тупоконечная;
3. Остроконечная.

17. Конструкция патрона к гладкоствольному огнестрельному оружию

Патрон к гладкоствольному
оружию имеет дополнительный
конструктивный
элемент,
называемый пыж. Кроме того, к
особенностям
патрона
гладкоствольного оружия могут
быть отнесены: возможность
самостоятельного снаряжения и
производство
выстрелов
мультиснарядом

дробью,
картечью.

18. Виды порохов для гладкоствольного огнестрельного оружия

Порох к патрону для
гладкоствольного оружия
несколько отличается от
артиллерийского пороха.
Подобно последнему он
изготавливается на основе
пироксилина (нитрата
целлюлозы), но имеет
значительно меньшую скорость
горения, не превышающую 1,9
м/с. Отечественной
промышленностью выпускаются
пороха «Сокол», «Фазан»,
«Сунар», «ВУСД».

19. Пыжи

20. Прокладки

21. Пули к патрону для гладкоствольного оружия

Пули для гладкоствольного
оружия конструктивно
отличаются от пуль к
оружию нарезному. Эти
отличия представлены
отсутствием сердечника,
оболочки, формой пули.
Изготовленные из мягкого
свинца пули к
гладкоствольному оружию
сильно деформируются при
попадании в преграду.

22. Дробь

Дробь представляет собой
свинцовые шарики различного
диаметра. Изготавливается
дробь преимущественно из
свинца иногда снаружи
покрытого латунной оболочкой
(плакированная дробь).
Известно 16 номеров дроби:
№12 – 0,25 мм;
№11 – 0,50 мм;
№10 – 0,75 мм;
№9 – 1,00 мм;
№8 – 1,25 мм;
№7 – 1,50 мм;
…………………
№1 – 4,00 мм
№0 – 4,25 мм;
№00 – 4,50 мм;
№ 000 – 4,75 мм;
№ 0000 – 5,00 мм.

23. Картечь (ГОСТ 7837-76) как и дробь изготавливается из свинца, имеет шарообразную форму, но в отличие от дроби увеличенный диаметр.

Картечь нуме Картечь
(ГОСТ 7837-76) как и дробь изготавливается из свинца, имеет
шарообразную форму, но в отличие от дроби увеличенный диаметр. Картечь нумеруется римскими
цифрами. Известно семнадцать номеров картечи:
I – 5,25;
II – 5,60;
III – 5,70;
IV – 5,80;
V – 5,90;
VI – 6,20;
VII – 6,50;
VIII — 6,80;
IX — 6,95;
X — 7,15;
XI — 7,55;
XII — 7,70;
XIII — 8,00;
XIV — 8,50;
XV — 8,80;
XVI — 9,65;
XVII — 10,00

24. Снаряженный патрон

25. Следы на пуле

При прохождении
пули по каналу ствола
нарезного оружия на
ее поверхности
остаются следы
ПОЛЕЙ ! нарезов. Эти
следы отображаются в
виде трасс. Принято
выделять первичные и
вторичные следы
полей нарезов.

26. Деформация пули

27. Следы на гильзе

Следы при заряжании:
1. Следы загибов (губ) магазина;
2. Следы входа в патронник;
3. Первичный след зацепа выбрасывателя;
Следы при выстреле:
1. След бойка ударника;
2. Следы от стенок патронника;
3. След патронного упора затвора;
Следы при эжекции (экстракции):
1. Вторичный след зацепа выбрасывателя;
2. След отражателя;
3. След окна выбрасывателя

28. След бойка ударника

29. Диагностическое значение следов на гильзе

При выстреле из
пистолета Макарова
(ПМ) на теле гильзы
остается характерный
след, называемый
специалистами
«метелочкой». Это
след правой губы
магазина.

30. След окна выбрасывателя

31. Механизм выстрела

При выстреле на преграду последовательно действуют:
1.
Предпулевой воздух;
2.
Пороховые газы;
3.
Отдельные несгоревшие порошинки;
4.
Пуля;
5.
Остатки пороховых газов;
6.
Остатки несгоревших порошинок.

32. Дистанции выстрела

«В упор»
«С близкого
расстояния»
«С неблизкого
расстояния»
2. Отложение копоти;
1. Разрыв ткани;
3.
Отложение
отдельных
2. Отложение копоти;
1. «Феномен
Виноградова».
1. Разрыв ткани;
несгоревших
порошинок;
4. Штанцмарка.
3. Отложение
отдельных
несгоревших
порошинок;
4. Поясок обтирания.

33. Пулевое повреждение на стекле

34. Визирование

1.2 Классификация ручного огнестрельного оружия. Огнестрельное оружие. Повреждающие факторы. Взрывная травма

Похожие главы из других работ:

Идентификация огнестрельного оружия

2.1 Понятие и классификация огнестрельного оружия

Огнестрельное оружие — это устройство, конструктивно предназначенное для поражения человека, животного или какой-либо преграды снарядом (пулей, дробью, картечью)…

Криминалистическая баллистика

2. Классификация огнестрельного оружия

Прежде чем говорить о классификации огнестрельного оружия необходимо дать определение, что же такое оружие. Оружие — устройства и предметы, конструктивно предназначенные для поражения живой или иной цели, подачи сигналов.

..

Криминалистическое исследование огнестрельного оружия

Глава 1. Понятие, классификация и характеристика огнестрельного оружия

Криминалистическое исследование огнестрельного оружия

§1 Понятие и классификация огнестрельного оружия

Огнестрельным оружием называется устройство, предназначенное для поражения цели на расстоянии, снарядом полученным направление движения за счет энергии порохового заряда…

Криминалистическое исследование огнестрельного оружия

§1 Экспертиза огнестрельного оружия

Баллистическая экспертиза — это вид экспертизы, проводимой для исследования огнестрельного оружия, боеприпасов к нему и следов их применения, с целью установления фактических данных…

Криминалистическое исследование огнестрельного оружия, боеприпасов и следов их применения

Глава 1. Эволюция, понятие и признаки, классификация огнестрельного оружия и патронов к нему

. ..

Криминалистическое исследование огнестрельного оружия, боеприпасов и следов их применения

1.1 Эволюция огнестрельного оружия

Порох стал применяться в Китае в 7-м веке для стрельбы из мортир. Можно утверждать, что именно с 7-го века порох перестал изобретаться специально для каждого отдельного случая применения. Китайцы, арабы и византийцы могли его делать. В 11-м веке…

Криминалистическое исследование огнестрельного оружия, боеприпасов и следов их применения

1.2 Понятие и классификация современного огнестрельного оружия

Новые общественные отношения в стране вызвали стремительный рост преступности, ее качественные изменения в виде организованной преступности и повышение уровня таких опасных посягательств, как убийства, разбойные нападения, бандитизм…

Огнестрельное оружие

1.2 Понятие огнестрельного оружия

Уголовный кодекс РФ, предусматривает ответственность за незаконное ношение, хранение, приобретение, изготовление и сбыт огнестрельного оружия, его хищение, небрежное хранение (ст. ст. 222 — 226 УК РФ). Однако в УК РФ не содержится четкого определения…

Применение оружия и спецсредств сотрудниками полиции

2.4 Применение огнестрельного оружия

Согласно ст. 23 сотрудник полиции лично или в составе группы имеет право использовать огнестрельное оружие если: — необходимо защитить другое лицо или себя от посягательства, если этому посягательству сопутствует насилие…

Следственный осмотр оружия и следов выстрела

1.2 Классификация огнестрельного оружия и боеприпасов

Огнестрельным называют оружие, в котором используется энергия пороховых газов. Оно подразделяется на артиллерийское и стрелковое. Последнее делится на групповое и индивидуальное, или ручное…

Субъективная сторона таможенных преступлений: уголовно-правовая характеристика

2.7 Контрабанда сильнодействующих, ядовитых, отравляющих, взрывчатых, радиоактивных веществ, радиационных источников, ядерных материалов, огнестрельного оружия или его основных частей, взрывных устройств, боеприпасов, оружия массового поражения, средств его доставки, иного вооружения, иной военной т

Диспозиция носит бланкетный характер и предполагает применение норм Таможенного кодекса Таможенного союза (приложение к Договору о Таможенном кодексе Таможенного союза. ..

Судебная баллистика

2. Классификация огнестрельного оружия

В криминалистической баллистике ручное огнестрельное оружие, применявшееся при совершении преступления…

Травматическое оружие: особенности криминалистического исследования

2.1 Классификация и виды огнестрельного оружия травматического действия

В данные момент в странах СНГ все травматическое оружие делится на бесствольное и резинострельное. Правда, к резиноствольным относят и газовые пистолеты с возможностью стрельбы резиновыми пулями. Бесствольные пистолеты, имеющие фальшствол…

Уголовно–правовая борьба с незаконным обладанием оружия

2.1 Понятие боевых припасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств, огнестрельного и холодного оружия и классификация

Ныне действующее законодательство Республики Казахстан устанавливает ответственность за ряд преступлений, совершаемых с применением оружия. В связи с этим возникает проблема в классификации и определении типа и вида, какого либо оружия. ..

Понятие и классификация огнестрельного оружия в законодательстве и криминалистике

«justify»>     Гладкостенные.

     Нарезные.

     Канал ствола нарезного оружия имеет, как правило, три основных части: патронник, пульный вход, нарезную часть (рис. 1). 

     Рис. 1. Продольный разрез ствола нарезного оружия: 

     1 — патронный ввод; 2 — казенный срез; 3 — патронник; 4 — пульный вход; 5 — нарезная часть канала ствола; 6 — дульный срез. 

     Патронник предназначен для размещения и фиксации патрона. Его форма и размеры определяются формой и размерами гильзы патрона. В большинстве случаев форма патронника представляет собой три-четыре сопряженных конуса: в патронниках под винтовочный и промежуточный патрон — четыре конуса, под патрон с цилиндрической гильзой — один. Для замедления выхода стреляной гильзы из ствола под действием пороховых газов в патроннике могут быть сформированы наклонные нарезы (модернизированный пистолет Макарова — ПММ).

     Патронники магазинного оружия начинаются патронным вводом — желобком, по которому скользит пуля патрона при подаче его из магазина.

     В некоторых типах оружия, например, револьверах, патронник находится вне канала ствола. У револьвера патронниками являются каморы барабана.

     Пульный вход — участок канала ствола между патронником и нарезной частью. Пульный вход служит для правильной ориентации пули в канале ствола и имеет форму усеченного конуса с нарезами, поля которых плавно поднимаются от нуля до полной высоты. Длина пульного входа должна обеспечивать вхождение ведущей части пули в нарезы канала ствола прежде, чем дно пули покинет дульце гильзы.

     Нарезная часть ствола служит для придания пуле не только поступательного, но и вращательного движения, что стабилизирует ее ориентацию в полете. Нарезы представляют собой полосовидные углубления, вьющиеся вдоль стенок канала ствола. Нижняя поверхность нареза называется дном, боковые стенки — гранями. Грань нареза, обращенная в сторону патронника и воспринимающая основное давление пули, называется боевой или ведущей, противоположная — холостой. Выступающие участки между нарезами — поля нарезов (рис. 2).

       Расстояние, на котором нарезы делают полный оборот, называется шагом нарезов (большинство отечественного ручного огнестрельного оружия калибра 7,62мм имеет шаг нарезов 240мм). Для оружия определенного калибра шаг нарезов однозначно связан с углом наклона нарезов — углом между гранью и образующей канала ствола.

     В современном оружии число нарезов, как правило, четное. Обычно число нарезов составляет 4 или 6. У оружия устаревших образцов встречается и нечетное количество нарезов. Например, первые выпуски бельгийского пистолета Мелиора модель 1920 года — 5 нарезов10

     

     Рис. 2.2. Поперечный разрез ствола нарезного оружия: 

     1 — дно нареза; 2 — грани нареза; 3 — поле нареза (а — ширина нареза, b — ширина поля нареза, с — глубина нареза, d — диаметр канала ствола по полям (калибр), е — диаметр канала ствола по нарезам) 

     Направление нарезов бывает правым (по часовой стрелке) и левым (против часовой стрелки). У большинства моделей оружия нарезы правонаклонные, хотя направление нарезов и не играет существенной роли. Французский 9 мм пистолет MAC-50 и американский пистолет Кольта М1911 калибра 45мм имеют левую нарезку.

     Размеры и форма дна, граней, полей нарезов определяют их профиль. Различают прямоугольные, трапециевидные и сегментные нарезы (рис. 3). Плоскости граней одного нареза при прямоугольной нарезке параллельны, при трапециевидной — находятся под некоторым углом друг к другу. Основное распространение получила прямоугольная нарезка.

     Надежность ведения пули по нарезам обеспечивается определенной глубиной и шириной нарезов. Практика изготовления оружия показала, что оптимальной является ширина нарезов, превышающая примерно в два раза ширину поля. Такое соотношение ширины нареза и ширины поля характерно для подавляющего большинства образцов оружия отечественного и иностранного производства. Глубина нарезов, обеспечивающая ведение пули без прорыва пороховых газов, составляет обычно от 1/70 до 1/50 калибра оружия (около 0,15мм). 

     Рис. 2.3. Виды профилей нарезов:

     1 — прямоугольный; 2 — трапециевидный; 3 — сегментный 

     В последнее время большой интерес вызывают стволы с особым видом нарезки, так называемые полигональные стволы, канал которых представляет собой закрученную вдоль продольной оси многоугольную призму, а его поперечное сечение, соответственно, правильный многоугольник. Считается, что такие стволы обеспечивают меньшее рассеивание и обладают большей «живучестью» то есть более долговечны. В настоящее время полигональный ствол имеет израильский пистолет «Desert Eagle» (Пустынный Орел). 

     2.2 Калибр и запирающее устройство 

     Одной из главных характеристик оружия является его калибр.

     Калибры оружия и способы их измерения сложились исторически и отличаются большим разнообразием. В России и некоторых странах калибром нарезного оружия называется внутренний диаметр канала ствола, измеренный по полям нарезов. При четном количестве нарезов этот диаметр совпадает с расстоянием между противоположными полями нарезов.

     По другой системе, принятой в ряде европейских стран, калибр измеряется между противолежащими нарезами. Поэтому одинаковое обозначение калибра может быть у оружия с фактически разным диаметром канала ствола. Так, отечественный пистолет Макарова и немецкий пистолет Борхарда-Люгера образца1908 года «Парабеллум» имеют одинаковое обозначение калибра — 9 мм, но разный диаметр канала ствола. У пистолета Макарова диаметр канала ствола по нарезам равен 9,2 мм, а у «Парабеллума» — 9 мм.

     Калибр может определяться либо в миллиметрах, либо в дюймах. При измерении калибра в дюймах его значение приводится либо в десятых долях дюйма (царская Россия), либо в сотых долях (США), либо в тысячных (Великобритания).

      Для перевода значения калибра из одной системы в другую надо помнить, что 1 дюйм равен 25,4 мм. Кроме того, нужно учитывать, что десятая часть дюйма называется линией, сотая — точкой. Таким образом, 1 дюйм = 10 линиям = 100 точкам.

     Исходя из этого, легко можно разобраться в любой системе обозначения калибров и переводить эти обозначения из одной системы в другую. Так, Кольт 45 калибра (45 точек) в метрической системе измерения имеет калибр 25,4х0,45=11,43 мм.

     Канал ствола гладкоствольного оружия по конструкции во многом аналогичен рассмотренной выше для нарезного. Имеется патронник для размещения и фиксации патронов, снарядный вход (переходный конус) с плавными, округлыми очертаниями. Участок канала ствола от снарядного входа до дульного среза делают или целиком цилиндрическим, или чаще с дульными устройствами, предназначенными для уменьшения или увеличения рассеивания дроби.

     Калибр гладкоствольного оружия обозначают по четному числу круглых (шарообразных) пуль, отливаемых из одного английского торгового фунта свинца (453,6 г.) и имеющих диаметр, равный диаметру канала ствола, в 220 мм от его казенного среза.

     Исходя из этого определения, следует, что ружье 12 калибра будет иметь больший диаметр канала ствола, чем ружье 16 калибра.

     Если выразить диаметр канала ствола ружей отечественного производства различного калибра в метрической системе измерения, то11:

     12 калибру соответствует 18,2 — 18,75мм;

     16 калибру — 17,0 — 17,25мм;

     20 калибру — 15,5 — 15,75мм;

     28 калибру — 14,0 — 14,25мм;

     32 калибру — 12,5 — 12,75мм.

     Эти соотношения приведены для ружей, патронник которых рассчитан под бумажную или пластмассовую гильзу. Каналы стволов под металлическую гильзу имеют больший диаметр.

     Другим основным конструктивным элементом огнестрельного оружия является запирающее устройство. Запирание канала ствола огнестрельного оружия со стороны его казенного среза — обязательное условие производства выстрела.

     У револьверов запирающим устройством является задняя часть рамки (рис. 4) или, как в револьвере Нагана, специальная деталь — казенник. 

 

     

     Рис. 4. Запирание канала ствола у револьверов:

     1 — задняя часть рамки, 2 — барабан 

     2.3 Ударные механизмы и спусковые механизмы 

     Механические воспламеняющие устройства (согласно ГОСТу у стрелкового оружия они называются ударными механизмами). Создание механических воспламеняющих устройств объективно стало возможным после изобретения воспламеняющих составов (получивших название инициирующих), чувствительных к механическому воздействию — удару.

     Первый замок, где воспламенение происходило от удара курка по инициирующему составу, был запатентован в 1807 году. В качестве инициирующего вещества использовалась гремучая ртуть. Примерно в то же время появились и первые капсюли — лепешки инициирующего состава, помещенные между двумя вощеными бумажками, предохраняющими его от сырости.

     К настоящему времени сложились четыре основных конструктивных типа ударных механизмов (рис. 5)12

     Рис. 5. Конструктивные типы ударных механизмов:

     а — ударниковый; б — курковый; в — курково-ударниковый; г — затворный (1 — боек, 2 — ударник, 3 — курок, 4 — затвор) 

     Ударниковый. Удар по капсюлю наносится ударником, представляющим собой продольно-скользящий стержень, расположенный в специальном канале внутри затвора. Передняя часть ударника называется бойком («Парабеллум», ТК, Браунинг образца 1906, 1910 гг.).

     Курковый. Удар по капсюлю наносится курком, вращающимся вокруг оси перпендикулярной каналу ствола, на котором жестко или подвижно закреплен ударник. Например, револьвер Нагана, некоторые модели охотничьих ружей, в основном с внутренним курком. Курки могут быть возвратные (инерционного действия), которые после удара по капсюлю отходят назад и встают на предохранительный взвод, а также невозвратные, остающиеся в крайнем переднем положении после удара.

     Курково-ударниковый. Курок и ударник раздельно включены в конструкцию оружия. Капсюль разбивается ударником, на который воздействует курок. Это наиболее распространенная конструкция ударного механизма. Курок может располагаться открыто (ПМ, Вальтеры, Беретта) или скрыто (Браунинг образца 1903г. , АКМ, СВД и др.).

     Затворный. Боек выполнен в виде выступа на патронном упоре затвора. Капсюль разбивается в момент запирания канала ствола. Такая схема характерна для пистолетов-пулеметов (ППШ, ППС, Узи, ПП-90 и т.д.)

     Спусковой механизм огнестрельного оружия в общем случае обеспечивает управление началом и окончанием стрельбы.

     Спусковой и ударный механизм функционируют в тесном взаимодействии, поэтому эти механизмы часто рассматривают как единый и называют ударно-спусковым механизмом (УСМ).

     Спусковые механизмы, которые обеспечивают только спуск предварительно взведенного курка с боевого взвода, получили название механизмов одинарного действия. Спусковые механизмы, обеспечивающие кроме этого и взведение курка при нажатии на спусковой крючок (самовзвод), называются спусковыми механизмами двойного действия. При этом отдельные модели оружия и часто самодельное оружие допускают только стрельбу самовзводом.

     Основными деталями спускового механизма являются: спусковой крючок, спусковая тяга, шептало.

     В автоматическом оружии для осуществления режима одиночного огня спусковой механизм включает в себя так называемый механизм разобщения.

     Механизм разобщения делает возможным постановку и удержание курка или ударника на боевом взводе при нажатом спусковом крючке в процессе перезаряжания оружия. Это достигается:

Нарезные патроны для вашего оружия — Сайт міста Шепетівка (Шепетовка)

Нарезное оружие очень популярно среди профессиональных охотников, ведь оно является более совершенной версией, чем гладкоствольные ружья. Также нарезные патроны, купить которые можно при наличии соответствующей лицензии, используются в боевом оружии. Особенности строения позволяют придавать патронам к нарезному оружию большое ускорение и дополнительное вращение, что существенно увеличивает пробивную силу боеприпасов. Такие характеристики позволяют вести прицельную стрельбу как с близкого, так и с достаточно большого расстояния. Купить патроны для нарезного оружия сегодня можно практически в любом специализированном магазине.

Разновидности боеприпасов для нарезного оружия

Планируя купить нарезные патроны, многие потребители сталкиваются с достаточно большим ассортиментом, который вызывает чувство растерянности. Чтобы сделать правильный выбор важно понимать особенности классификации боеприпасов для нарезного оружия, каждый из видов которых имеет свои предназначение и особенности. 

Патроны для нарезного оружия, купить которые в Украине можно в специализированных магазинах, классифицируются согласно следующим критериям:

  • по типу воспламенения — кольцевые и центральные;
  • в зависимости от структуры — полуоболочечные, оболочечные, однородные;
  • по калибру — большой выбор, зависящий преимущественно от региона и страны производства;
  • исходя из эффекта поражения — неэкспансивные и экспансивные (разрушающиеся, деформирующиеся, полуразрушающиеся).

Также имеется ряд важных критериев для выбора пули для нарезного оружия, купить которые можно для охоты на определенные виды дичи. В роли этого параметра обычно выступает измеряемая в джоулях энергия, рассчитываемая для определенной дистанции. 

Условная классификация охотников

Многие охотники привыкли использовать собственную классификацию боеприпасов для нарезного оружия, исходя из типа дичи, на которую планируется охота:

  • для мелкого зверя и крупной птицы оптимально подойдут пули малого калибра, например, 22 или 243Win, отличающиеся достаточно высокой точностью и не несущие критических повреждений тушке;
  • в охоте на среднюю дичь, вес которой составляет до 100 кг, пригодятся как экспансивные, так и неэкспансивные патроны калибром от 243Win до 6,5 мм;
  • чтобы подстрелить крупную дичь, лучше использовать боеприпасы калибра не менее 0,30 экспансивного типа.

Также немаловажное значение для выбора патрона имеет дальность стрельбы и наличие необходимости любым способом остановить движение потенциальной добычи. Популярными сегодня являются боеприпасы из особого сплава меди и свинца, что обеспечивает им большую точность при попадании, а также способствует глубокому проникновению и удержанию дичи.

Военторг «Панцирь» — интернет-магазин нарезных патронов для вашего охотничьего оружия

Военторг «Панцирь» предлагает вашему вниманию обширный каталог патронов для нарезного оружия. Большой ассортимент боеприпасов с различными характеристиками позволяет каждому потребителю подобрать именно тот товар, который максимально соответствует имеющимся требованиям. 

Сегодня вы можете купить боеприпасы, изготовленные на современном оборудовании с использованием передовых технологий. Для удобства потребителей многие производители производят патроны нарезные, купить которые можно по вполне доступной цене, в различных расфасовках. Также стоит отметить, что боеприпасы нарезного типа представлены в достаточно большом диапазоне цен.

Опытные менеджеры ответят на все интересующие вас вопросы и помогут купить пули для нарезного оружия, используемого как в боевых, так и в охотничьих целях. Выбор боеприпасов обычно основывается на поставленных целях и особенностях используемого вами оружия. Для связи с нами звоните по указанному на сайте pancer.com.ua телефону или закажите обратный звонок, и мы перезвоним вам в ближайшее время.

Отличия ружья, винтовки и карабина | василий дудкин

Из источников в свободном доступе

Из источников в свободном доступе

Приветствую читателей и подписчиков моего канала!

В названиях охотничьего оружия очень часто встречаются термины ружье, карабин, реже винтовка. Под названием ружье, в охотничьей среде, подразумевается гладкоствольное оружие. Винтовка и карабин, как я всегда считал, это нарезное оружие, предназначенное для стрельбы пулей.

Хотя в последнее время определение карабин появилось и у некоторых видов гладкоствольного оружия. Например «Сайга-12». Во многих статьях в названии «Сайги-12» или других гладкоствольных ее вариантов, встречаю термин карабин.

На одном сайте встретилась классификация нарезного оружия через калибр. Согласно этой классификации: если длина ствола рана около 70 калибров, то это винтовка, если 40-50 калибров то это карабин.

Но более точное, как я считаю, определение оружию я нашел в ГОСТ 28653-90 Оружие стрелковое, термины и определения.

Согласно этого ГОСТ:

  • ружье «Гладкоствольное или комбинированное стрелковое оружие, конструктивно предназначенное для удержания и управления при стрельбе двумя руками с упором приклада в плечо»;
  • винтовка «Нарезное стрелковое оружие, конструктивно предназначенное для удержания и управления при стрельбе двумя руками с упором приклада в плечо»;
  • карабин «Облегченная винтовка с укороченным стволом».

Выходит, что согласно ГОСТ 28653-90, все гладкоствольные варианты «Сайги» должны именоваться ружьями, а нарезные — карабинами.

Ни пуха не пера!

Дочитали до конца? Вероятно, вам понравилась статья.

Пожалуйста, поставьте «Палец вверх!» и подпишитесь на мой канал.

Заранее благодарю вас!

Критерии RIFLE для острого повреждения почек связаны с госпитальной смертностью у пациентов в критическом состоянии: когортный анализ

Crit Care. 2006 г.; 10(3): Р73.

, 1, 2 , 1 , 1 , 1 , , 1 , 1 , 3 и 1 1

2 Eric AJ Hoste

1 Клинические исследования, расследование, Лаборатория системного моделирования острых заболеваний (CRISMA), Отделение реаниматологии, Университет Питтсбурга, Медицинский факультет, Питтсбург, Пенсильвания, США

2 Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Гента, Гент, Бельгия

Gilles Clermont

1 Лаборатория клинических исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (CRISMA), отделение интенсивной терапии, Университет Питтсбурга, Медицинский факультет, Питтсбург, Пенсильвания, США

Александр Керстен

1 Лаборатория клинических исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (CRISMA), отделение реаниматологии, Университет Питтсбурга, Школа Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA

Ramesh Venkataraman

1 Лаборатория клинических исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (CRISMA), отделение интенсивной терапии, Университет Питтсбурга, Медицинская школа, Питтсбург, Пенсильвания , USA

Derek C Angus

1 Лаборатория клинических исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (CRISMA), отделение интенсивной терапии, Университет Питтсбурга, Медицинская школа, Питтсбург, Пенсильвания, США

Dirk De Bacquer

3 Департамент общественного здравоохранения, Гентский университет, Гент, Бельгия

John A Kellum

1 Лаборатория клинических исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (CRISMA), отделение интенсивной терапии Медицина, Университет Питтсбурга, Школа медицины, Питтсбург, Пенсильвания, США

1 The Clini cal Лаборатория исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (CRISMA), Отделение реаниматологии, Университет Питтсбурга, Медицинский факультет, Питтсбург, Пенсильвания, США

2 Отделение интенсивной терапии, Гентская университетская больница, Гент, Бельгия

3 Департамент общественного здравоохранения, Гентский университет, Гент, Бельгия

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 10 марта 2006 г.; Запрошенные исправления 27 марта 2006 г .; Пересмотрено 1 апреля 2006 г .; Принято 10 апреля 2006 г.

Copyright © 2006 Hoste et al.; лицензиат BioMed Central Ltd.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. , при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение

Отсутствие стандартного определения острого повреждения почек привело к большому разбросу в регистрируемых заболеваемости и связанной с ней смертности. RIFLE, недавно разработанная международная согласованная классификация острого повреждения почек, определяет три степени тяжести — риск (класс R), травма (класс I) и неудача (класс F), но она еще не оценивалась в серии клинических испытаний.

Методы

Мы провели ретроспективное когортное исследование в семи отделениях интенсивной терапии одного академического центра третичной помощи с участием 5383 пациентов, госпитализированных в течение одного года (1 июля 2000 г. – 30 июня 2001 г.).

Результаты

Острое повреждение почек имело место у 67% госпитализированных в отделения интенсивной терапии, с максимальным классом R, классом I и классом F по RIFLE в 12%, 27% и 28% соответственно. Из 1510 пациентов (28%), достигших уровня риска, у 840 (56%) заболевание прогрессировало. У пациентов с максимальным классом R, I и F по шкале RIFLE уровень госпитальной летальности составил 8,8%, 11,4% и 26,3% соответственно, по сравнению с 5,5% у пациентов без острого повреждения почек. Кроме того, острая почечная недостаточность (коэффициент опасности 1.7; 95% доверительный интервал, 1,28–2,13; P < 0,001) и максимальный класс RIFLE I (отношение рисков 1,4; 95% доверительный интервал 1,02–1,88; P = 0,037) и класс F (отношение рисков 2,7; 95% доверительный интервал 2,03–3,55; P < 0,001) были связаны с госпитальной смертностью после поправки на множественные ковариаты.

Заключение

В этой общей популяции отделений интенсивной терапии острая почечная недостаточность «риск, травма, недостаточность», как определено недавно разработанной классификацией RIFLE, связана с повышенной госпитальной смертностью и использованием ресурсов.Пациенты с классом R по RIFLE действительно имеют высокий риск прогрессирования до класса I или класса F. Пациенты с классом RIFLE I или F имеют значительно увеличенную продолжительность пребывания в стационаре и повышенный риск внутрибольничной смертности по сравнению с теми, у кого не прогрессирует выше класса R или те, у кого никогда не развивается острая почечная недостаточность, даже после поправки на исходную тяжесть заболевания, состав больных, расу, пол и возраст.

Введение

Известно, что острая почечная недостаточность влияет на исход лечения пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ).Показатели тяжести заболевания, такие как шкала оценки острой физиологии и хронического состояния здоровья версии III (APACHE III) [1] и шкала оценки последовательной органной недостаточности (SOFA) [2], обе сильно утяжеляют дисфункцию почек (20% и 16,6% от общего числа). баллы по острой физиологии). Тем не менее, нет единого мнения о степени дисфункции, которая определяет острое повреждение почек, и на сегодняшний день в литературе используется более 30 определений [3]. Разнообразие определений, используемых в клинических исследованиях, может быть частично ответственно за большие различия в зарегистрированной заболеваемости (1-31%) [4-6] и связанной с ней смертности (19-83%) [3,6-9] острого поражение почек.Действительно, отсутствие единого определения острого повреждения почек считается серьезным препятствием для исследований в этой области [10]. Острое повреждение почек обычно определяется как «резкое и устойчивое снижение функции почек». До недавнего времени не было единого мнения о том, как лучше всего оценивать функцию почек; а именно, какие маркеры лучше всего отражают функцию почек, и какие значения этих маркеров отличают нормальную функцию почек от ненормальной.

Чтобы установить единообразное определение острого повреждения почек, Инициатива по качеству острого диализа сформулировала классификацию риска, травмы, отказа, потери и терминальной стадии почки (RIFLE) [11]. RIFLE определяет три степени тяжести острого повреждения почек — риск (класс R), травма (класс I) и неудача (класс F) — и два класса исходов (потеря и терминальная стадия почечной недостаточности) (см. Таблицу). Уникальной особенностью классификации RIFLE является то, что она предусматривает три степени тяжести острого повреждения почек на основе изменений уровня креатинина в сыворотке или диуреза по сравнению с исходным состоянием. Это позволяет отнести пациентов с острым повреждением почек к одному из трех классов тяжести по RIFLE (таблица).

Таблица 1

Таблица 1

Риск, травма, отказ, потерю и конечный этап почек (винтовка) классификация

Травма
класс Гломерулярные критерии фильтрации критерии выпуска мочи
Риск Сюре Creatininine × 1. 5 <0,5 мл / кг / час × 6 часов
Сыворотка Creatininine × 2 <0,5 мл / кг / час × 12 часов
Отказ Сыворовочный креатин × 3, или креатинин сыворотки ≥ 4 мг/дл с резким повышением > 0.5 мг/дл < 0,3 мл/кг/час × 24 часа или анурия × 12 часов
Потери Персистирующая острая почечная недостаточность = полная потеря функции почек > 4 недель
Терминальная стадия почек заболевание Терминальная стадия заболевания почек > 3 месяцев

RIFLE представляет собой новую классификационную систему, созданную в процессе формальной оценки доказательств и заключения экспертов [11,12]. Недавно были опубликованы три исследования, в которых использовалась классификация RIFLE для оценки частоты возникновения и/или исхода острого повреждения почек в двух относительно небольших когортах (207 пациентов в ОИТ, получавших заместительную почечную терапию, и 183 пациента в ОИТ с острым повреждением почек) и в одной более крупной когорте. (813 больных после кардиохирургических вмешательств) [13-15].Однако клинические характеристики и прогностическая способность этой классификации не были клинически подтверждены в большой общей популяции ОИТ. Таким образом, целью этого исследования было охарактеризовать острую почечную недостаточность, определяемую максимальной классификацией RIFLE, изучить прогрессирование между стадиями классификации и связать эту классификацию с продолжительностью пребывания в стационаре и смертностью в большой группе пациентов в критическом состоянии.

Пациенты и методы

Исследуемая популяция

Мы создали ретроспективную когорту всех госпитализированных взрослых за 12-месячный период (1 июля 2000 г. – 30 июня 2001 г.) в Медицинском центре Университета Питтсбурга, которые были госпитализированы в одно из семи отделений интенсивной терапии. во время их пребывания в больнице.Мы исключили пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе ( n = 146) из исследуемой когорты, и мы рассмотрели только первую госпитализацию для пациентов, которые были повторно госпитализированы в отделение интенсивной терапии в течение периода исследования ( n = 327). Медицинский центр Университета Питтсбурга представляет собой академический медицинский центр третичной помощи с семью отделениями интенсивной терапии и более чем 120 коек отделения интенсивной терапии, обслуживающий пациентов с медицинскими, хирургическими, неврологическими заболеваниями, травмами и пациентами, перенесшими трансплантацию твердых органов.

Сбор данных

Исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Университета Питтсбурга.Данные из разных источников были объединены менеджером данных, не являющимся исследователем (например, честным посредником), и была удалена вся идентифицирующая информация, чтобы сохранить анонимность пациента и соответствовать местным и федеральным нормам. Демографические данные были извлечены из электронной базы данных больниц, лабораторные данные были извлечены из лабораторной базы данных, а данные о пациентах были извлечены из электронных больничных записей. После объединения данных из разных источников мы выполнили автоматическую и ручную проверку данных.Данные о пациентах включали демографические, административные, физиологические, лабораторные и больничные результаты. Этническая принадлежность, указанная как белая, черная или другая, сообщалась лечащей медсестрой и использовалась для расчета скорости клубочковой фильтрации, оцениваемой по уравнению модификации диеты при почечной недостаточности (MDRD) [16]. Физиологические данные с высокой плотностью (каждые два часа) были доступны только тогда, когда пациенты находились в отделении интенсивной терапии, в то время как другие источники данных охватывали всю госпитализацию. Диурез регистрировали не реже одного раза в два часа, а креатинин сыворотки измеряли не реже одного раза в сутки.

Критерии RIFLE

Мы классифицировали пациентов в соответствии с максимальным классом RIFLE (класс R, класс I или класс F), достигнутым во время их пребывания в больнице. Класс RIFLE определялся на основании наихудшего из критериев скорости клубочковой фильтрации или критерия диуреза. Мы использовали изменение уровня креатинина в сыворотке и диуреза для классификации пациентов в соответствии с критериями RIFLE.

Пациенты, соответствующие любому из критериев классификации RIFLE, классифицировались как пациенты с острым повреждением почек.Для пациентов без хронической почечной недостаточности, о которой сообщалось в анамнезе, мы рассчитали уровень креатинина в сыворотке, используя уравнение MDRD [16] (Cr MDRD ) в соответствии с рекомендациями Acute Dialysis Quality Initiative, путем решения уравнения MDRD для креатинина в сыворотке, предполагая скорость клубочковой фильтрации 75 мл/мин/1,73 м 2 . Затем мы использовали самое низкое значение креатинина среди креатинина при поступлении в больницу, креатинина при поступлении в отделение интенсивной терапии или креатинина Cr MDRD в качестве исходного значения. Приблизительно половина пациентов была классифицирована с использованием Cr MDRD в качестве исходного уровня. Однако ни одно из этих значений не отличалось очень сильно (средняя разница между креатинином при поступлении и Cr MDRD = 0; межквартильный диапазон от -0,3 до 0,3), и наши результаты качественно не отличаются независимо от того, какой исходный уровень использовался. Для пациентов с почечной недостаточностью в анамнезе (но не находящихся на хроническом диализе) мы использовали уровень креатинина при поступлении в больницу в качестве исходного уровня. Мы не оценивали классы результатов RIFLE (критерии потери и терминальной стадии болезни почек) в этом исследовании.

Тяжесть заболевания

Шкалы APACHE III [1] и SOFA [2] рассчитывались на основе наихудших переменных, зарегистрированных в течение первых 24 часов пребывания в отделении интенсивной терапии. Непочечный общий балл по шкале SOFA рассчитывали из общей суммы баллов по шкале SOFA за вычетом баллов за почечную недостаточность. Кроме того, мы рассчитали оценку SOFA и непочечную оценку SOFA на основе наихудших переменных, зарегистрированных в течение 24 часов, предшествующих максимальному классу RIFLE.

Статистический анализ

Центральная тенденция для непрерывных данных выражается как среднее ± стандартное отклонение или медиана (межквартильный размах).Мы проверили непрерывные переменные на нормальность с помощью графиков распределения. Мы сравнили средние значения, используя критерий Стьюдента t при нормальном распределении и критерий Манна-Уитни U при его отсутствии. Сравнения между несколькими группами проводились с использованием F-критерия с поправкой Бонферрони на множественные сравнения [17]. Когда данные не были нормально распределены, мы использовали критерий дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса H ; значимые изменения за период наблюдения проверяли тестом Манна-Уитни U .

Мы выполнили одномерную и многомерную логистическую регрессию, чтобы оценить влияние различных исходных характеристик, которые оказались значительно различающимися в четырех группах, на возникновение острого повреждения почек и максимальный класс F по RIFLE. В многомерной модели были введены все ковариаты. одновременно (введите метод). Мы проанализировали коллинеарность, оценив корреляцию между ковариатами. Для непрерывных переменных мы проанализировали взаимосвязь между результатом и переменной с локально взвешенным сглаживанием диаграммы рассеяния, чтобы оценить необходимость категоризации.Наконец, качество подгонки модели было проверено с помощью статистики Хосмера-Лемешова.

Мы проанализировали выживаемость в больницах по группам с использованием методов хи-квадрат и Каплана-Мейера, а также проверили различия между группами с помощью логарифмического рангового критерия. Пациенты, живые при выписке из больницы, подвергались цензуре. Мы выполнили регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса, чтобы выяснить, связаны ли максимальный класс RIFLE и частота острого повреждения почек (определяемая как пациенты, соответствующие одному из классов RIFLE) со смертностью.

Чтобы скорректировать различия в характеристиках пациентов, мы одновременно включили возраст, пол, расу, основную причину госпитализации в ОИТ, категорию госпитализации по медицинским или хирургическим показаниям, а также внепочечную оценку по шкале SOFA при поступлении в ОИТ или при максимальном классе RIFLE в модели. (введите метод). Непочечная оценка SOFA была выбрана в качестве ковариации для контроля мультиколлинеарности между классификацией RIFLE и системами оценки, которые включают баллы за почечную недостаточность, такие как оценки APACHE III и SOFA.Взаимосвязь между «основной причиной поступления» и максимальным классом RIFLE была изучена и признана незначительной.

Мы проверили, уместно ли рассматривать непрерывные переменные как непрерывные, с помощью графика остатков. Мы проверили допущение о пропорциональности опасностей, нанеся зависимости уровней опасности от времени для четырех различных категорий, а также с помощью численного метода, предложенного Линем и его коллегами [18], полученного из кумулятивных сумм мартингальных остатков.Мы не обнаружили доказательств нарушения допущения о пропорциональных опасностях. Наконец, мы проверили качественное соответствие модели остаточным графикам. Двустороннее значение P менее 0,05 считалось значимым. Анализ проводили с помощью пакета статистического программного обеспечения SPSS 11. 0.1 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Характеристики пациентов с острым повреждением почек

Всего было обследовано 5383 пациента. Исходные характеристики когорты пациентов представлены в соответствии с максимальным классом RIFLE в таблице.Четыре группы различались по возрасту, расе, ранее существовавшей хронической почечной недостаточности, типу госпитализации, тяжести заболевания при поступлении и во время максимального класса RIFLE, шкале APACHE III, шкале SOFA и непочечной шкале SOFA, а также доле пациентов. уже госпитализирован в другую палату, не относящуюся к отделению интенсивной терапии. Таблица 2 Отказ n 1,766 (32.8%) 670 (12,4%) 1,436 (26,7%) 1,511 (28,1%) Секс (мужчина) 988 (55,9%) 372 (55,5%) 841 58,6%) 570 (57,0%) Возраст (лет) * 56,6 (18. 2) 56,6 (18.2) 63.4 (17.0) 62.6 (16.6) 62.1 (16.4) гонка ( n = 5,101)**  Белый 1,491 (89.5%) 587 (91,3%) 1,237 (90,7%) 1,255 (87,9%) черный 146 (8,8%) 45 (7,0%) 111 (8,1%) 156 (10,9%) Другое 29 (1,7%) 11 (1,7%) 11 (1,7%) 16 (1,2%) 16 (1,2%) 17 (1,2%) Хроническая недостаточность почек * 17 (1,0%) 4 (0,6%) 4 (0,6%) 17 (1,2%) 121 (8,0%) Тип приема * ( N = 5,375)  Медицинский 778 (44. 2%) 297 (41,4%) 566 (39,4%) 545 (36,1%) хирургические 984 (55,8%) 392 (58,6%) 870 (60,6%) 963 (63,9%) Причина поступления в соответствии с системой органов * ( N = 5,375) 9024 Сердечно-сосудистые заболевания 236 (35,3%) 446 (31,1%) 513 (34. 0%) Неврологическая болезнь 311 (17,7%) 911 (17,7%) 109 (16,3%) 314 (21,9%) 327 (21,7%) Легочная болезнь / инфекция 226 (12.8 %) 101 (15,1%) 232 (16,2%) 291 (19,3%) 991 (19,3%) Trauma 317 (18,0%) 85 (12,7%) 203 (14,1%) 163 (10,8%)  Злокачественные новообразования 117 (6. 6%) 34 (5,1%) 38 (2,6%) 98 (2,6%) 35 (2,3%) Желудочно-кишечные заболевания 67 (3,8%) 22 (3,3%) 32 (2,2% ) 26 (1,7%) Другое 278 (15,8%) 278 (15,8%) 82 (12,3%) 171 (11,9%) 153 (10,1%) Apache III Оценка * N = 3400) 36 (26-47) 36 (26-47) 46 (35-57) 46 (36-58) 56 (41-73) Диван оценка * 5. 1 (3.3) 6.3 (4.0) 6.8 (4.1) 7.8 (4.5) Диван Ненормальный Оценка * 4,5 (3.1) 5.3 (3.5) 5.6 (3.5) 5.9 (3.9) Диван-винтовка Макс. Оценка * ( N = 4,994) 3.7 (3.2) 5.3 (3.8) 5.9 (3.8) 6.7 (4.3) SOFA непочечная РУЖЕВКА макс. балл* ( n = 4,994) 3.2 (2.8) 4,5 (3.5) 5.0 (3.4) 5.0 (3.7) Ошитные до приема ICU * 527 (29,8%) 243 (36,3%) 476 (33.1 %) 592 (39,2%) LOS до ОИТ* (дни) 1 (1–4) 2 (1–4) 2 (1–5) 901 –6) Time to RIFLE max * (дней) 2 (1–3) 2 (1–4) 2 (1–7) критерии скорости клубочковой фильтрации* 463 (69. 1%) 929 (64,7%) 1110 (73,5%)

Таблица . Пожилой возраст, большая тяжесть заболевания (шкала APACHE III, SOFA и внепочечная шкала SOFA), ранее существовавшая хроническая почечная недостаточность и предшествующая госпитализация в отделение интенсивной терапии в больнице были связаны с повышенным риском возникновения острого повреждения почек и максимальной ВИНТОВКА класса F.Кроме того, у чернокожих пациентов был повышен риск развития максимального класса F по RIFLE. Госпитализация по медицинским показаниям с меньшей вероятностью приводила к острому повреждению почек или классу F по RIFLE по сравнению с хирургическими госпитализациями.

Таблица 3

Влияние исходных характеристик на возникновение острого повреждения почек (многофакторный логистический регрессионный анализ) 9024


9024 9 Коэффициент доверия 95% (95% доверительный интервал) P 3 Соотношение коэффициентов (95% доверительный интервал) P Возраст на год старше) 1. 02 (1.02-1.03) <0.001 1.01 (1.00-1.01) 0.001 0.130 0.001 Black 1.20 (0,96 -1.50) 0.111 1.50 (1.21-1.86) <0.001 Другое 0,73 (0.44-1.23) 0.237 0.78 (0.41-1.38) 0. 397 хронический почечная недостаточность 4.19 (2.48-7.10) <0,001 8.86 (6.01-13.05) <0,001 Медицинское поступление (ссылка хирургический) 0,79 (0,69-0,90) <0,001 0,76 (0,66-1 0,76 0.87) <0.001 <0.001 Причина поступления в соответствии с системой органов (справка сердечно-сосудистых заболеваний) <0,001 <0,001 Trauma 0. 64 (0.53-0.79) <0,001 0,64 (0.52-0.80) <0,001 Неврологическое заболевание 0,93 (0,78-1.13) 0,481 1.02 (0,85-1,2) 0.830 Легочная болезнь и инфекция 1.08 (0.88-1.32) 0,461 1.16 (0,96-1.40) 0.120 Заболевание желудочно-кишечного тракта 0,51 (0,35-0,73) <0,001 0. 51 (0.32-0,66) 0.004 0,36 (0,27-049) <0.001 0,45 (0.31-0,66) <0,001 Другое 0,57 (0,47-0,7023 ) <0,001 0,60 (0,48-0,74) <0,001 Диван NonraNal (за точку больше) 1.19 (1.16-1.21) <0,001 1. 08 (1.06-1.10) < 0.001 в больнице до приема ICU 1.18 (1.03-1.36) 0,015 1.015 1.19 (1.04-1.36) 0,012 9012 9

Прогресс острой травмы почек до максимального класса винтовки

острого повреждения почек во время пребывания в отделении интенсивной терапии до максимального класса RIFLE показано на рисунке . В первые сутки пребывания в ОРИТ у 1182 пациентов (21,9%) уже было острое повреждение почек, определяемое по критериям RIFLE. За все время пребывания в отделении интенсивной терапии 3617 пациентов (67.у 2%) был эпизод острого повреждения почек, определенный по критериям RIFLE. Половина пациентов достигли максимального класса RIFLE в течение 2 дней после поступления в ОРИТ (таблица).

Блок-схема клинического течения пациентов до максимального класса RIFLE. Данные выражены в виде количества пациентов, которые были идентифицированы на каждом уровне, и процента от общего числа пациентов. Пациенты, которые, по-видимому, перескакивают через класс (класс риска или класс травмы), делают это потому, что они не оставались в переходном состоянии в течение как минимум 24 часов.«Постоянный риск» и «Постоянный отказ» относятся к числу пациентов, которые могут быть идентифицированы на данном этапе. ОПП, острое повреждение почек; ICU, отделение интенсивной терапии; ВИНТОВКА, Риск, Травма, Неудача, Потеря и Конечная стадия болезни почек.

Более 50% пациентов с классом R по RIFLE прогрессировали до класса RIFLE I или класса F, и более трети пациентов с классом R по RIFLE прогрессировали до класса F. Время до прогрессирования до класса I составляло 1 ( 0,5–3,6) дня, а время перехода в класс F составило 4 (1,5). 4–9,5) дней. Пациенты, которые перешли в более высокий класс RIFLE во время пребывания в отделении интенсивной терапии, были старше по сравнению с пациентами, у которых функция почек не ухудшилась (62,4 ± 16,6 лет против 58,5 ± 18,0 лет, 90 099 P 90 100 < 0,001) и уже были более тяжело больны при поступлении, о чем свидетельствует более высокая оценка по шкале APACHE III (47 (36–62) по сравнению с 41 (29–56), 90 099 P 90 100 < 0,001) и более высокая непочечная оценка по шкале SOFA (5,7 (3,6) по сравнению с 4,8 (3,4), 90 099 P 90 100 < 0,001).

Смертность, продолжительность пребывания и заместительная почечная терапия

Менее 1% пациентов с максимальным классом RIFLE I и 14.2% пациентов с максимальным классом F по RIFLE получали заместительную почечную терапию (таблица). Увеличение тяжести острого повреждения почек было связано с увеличением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, а также с более высокой смертностью (таблица и рисунок). У пациентов с максимальным классом R, I и F по шкале RIFLE уровень госпитальной летальности составил 8,8%, 11,4% и 26,3% соответственно, по сравнению с 5,5% у пациентов без острого повреждения почек. Пациенты с максимальным классом F по RIFLE по критериям скорости клубочковой фильтрации имели несколько более высокую госпитальную смертность по сравнению с пациентами с максимальным классом F по RIFLE по критериям диуреза (27.9% против 21,9%, P = 0,020). Нескорректированные отношения рисков (95% доверительный интервал) для госпитальной смертности от острой почечной недостаточности и классов R, I и F по RIFLE составили, соответственно, 2,1 (1,67–2,57, P < 0,001), 1,3 (0,91–1,93, P = 0,142), 1,9 (1,45–2,48, P < 0,001) и 3,4 (2,64–4,29, P < 0,001). После поправки на ковариаты острая почечная недостаточность по-прежнему ассоциировалась с почти двукратным увеличением риска госпитальной летальности (таблица, панель А).Максимальный класс RIFLE I и класс F были связаны со смертностью в регрессионной модели Кокса с поправкой на ковариацию (таблица, панель B). Эти результаты не изменились, когда непочечная SOFA во время максимального класса RIFLE была заменена непочечной SOFA при поступлении в ОИТ.

Кривые Каплана-Мейера для выживаемости (в госпитале) по максимальному классу RIFLE. Пациенты, выписанные живыми, подвергались цензуре. Статистика логарифмического ранга, P <0,001. ОПП, острое повреждение почек; RIFLE max , максимальный класс риска, травм, неудач, потерь и терминальной стадии болезни почек (RIFLE) во время пребывания в отделении интенсивной терапии (дни).

. Таблица 4. = 1,766)

Риск ( N = 670) Травма ( N = 1,436) Отказ ( N = 1,511) Все повреждения ( N = 5,383) Заместительная почечная терапия* 1 (0. 1%) 0 (0%) 4 (0,3%) 214 (14,2%) 219 (4,1%) ЛВ госпиталя после достижения максимального класса RIFLE (дни)* 4 3–10) 5 (3–10) 7 (4–14) 11 (5–23) 7 (3–14) ОРИТ (дни)* 4 2–4) 3 (2–6) 5 (3–10) 9 (4–21) 4 (2–9) Продолжительность пребывания в больнице (дней)* 6 () 4–10) 8 (5–14) 10 (6–19) 16 (9–31) 9 (5–19) Госпитальная летальность* 975,23Таблица 5

Таблица 5 и конечные почек (винтовка) критерии с смертностью

0 9022
Коэффициент опасности (95% доверительный интервал) P
Панель A: Ассоциация AKI, Определена с помощью любой винтовки критерии, со смертностью
ОПП (ссылка № ОПП) 1. 7 (1.28-2.13) <0.001
Диван Смена 1.1 (1.10-1.15) <0,001
Возраст (за 10 лет) 1.1 (1.07 -1.18) <0.001
Секс (женщина) 0,9 (0.78-1.07) 0.252
0.528
Black 1. 1 (0,88 –1,45) 0.324
Другое
Другое 0,8 (0,41-1,68) 0.608
Медицинское поступление (справочный хирургический поступок) 2.9 (2.44-3.40) <0,001
Основная причина для приема (ссылка Сердечно-сосудистые заболевания) <0.001
Trauma 0,9 (0.66-1.09) 0.196
1,3 (1,03-1,52) 0. 026
Легочная болезнь, инфекция 0,8 (0,65-1.03) 0,087
0,5 (0,21-1,25) 0,140
Malignignation 0,2 (0,04-0,63) 0.009
Другое
Другое 0,4 (0.22-0,62) <0.001
Панель B: Ассоциация максимального класса винтовки с смертностью 9024
Rifle Max нет ОПП) < 0. 001
Риск 1.0 (0.68-1.56) 0.896
1.4 (1.02-1.88) 0,037
отказ 2.7 (2.03-3.55) <0,001
Оценка 1.1 (1.10-1.14) <0.001
Возраст (за 10 лет) 1.1 (1.08-1.20) <0.001
Пол (женский) 0. 9 (0.76-1.06) 0.190
0.673
черный 1.1 (0,87-1,45) 0.389
Другие 0,9 (0,44- 0,9 (0,44- 1.97.001
Trauma
Trauma 0,9 (0.69-1.18) 0,463
1,3 (1. 06-1.60) 1,3 (1.06-1.60) 0,011
Легочная болезнь, инфекция 0,8 (0,66-1,07) 0.154
Заболевание желудочно-кишечного тракта 0,6 (0,24-1,41) 0,230
Malignation 0,2 (0,04-0,69) 0,013
Другие 0.3 (0,20–0,60 < 0,001

Обсуждение

Мы обнаружили, что острая почечная недостаточность, определяемая по классификации RIFLE, имеет высокую частоту (67,2%) и связана с повышенным риском госпитальной летальности по сравнению с тех, у кого никогда не было острого повреждения почек. Заболеваемость почти 70% может противоречить существующей литературе [5]. Даже при ограничении случаев пациентами с классом F по RIFLE (28%) мы обнаружили более высокую частоту для пациентов ОИТ, чем обычно сообщил.Однако четырнадцать процентов пациентов класса F получали заместительную почечную терапию, что привело к показателю 4-5% среди пациентов ОИТ, что согласуется с предыдущими отчетами [9,19]. Действительно, наше исследование подчеркивает возможность занижения данных, когда заместительная почечная терапия используется для «определения» острого повреждения почек. Важно отметить, что даже более легкие степени почечной дисфункции, класс R или I по RIFLE, по-прежнему были связаны с повышенной смертностью по сравнению с пациентами, у которых сохранялась нормальная функция. RIFLE предоставил хорошо сбалансированную систему классификации для определения пациентов с различной тяжестью острого повреждения почек, по крайней мере, в отношении риска смерти или потребности в заместительной почечной терапии.

Неудивительно, что возникновение острого повреждения почек и максимальный класс F по шкале RIFLE были связаны с повышенной исходной тяжестью заболевания и пожилым возрастом (таблицы и ). Пациенты с острым повреждением почек были несколько старше и имели более высокие баллы по шкале APACHE III и SOFA, даже если не учитывалась дисфункция почек. Однако на тяжесть острого повреждения почек эти факторы не оказывали такого влияния. Пациенты, перешедшие в классы RIFLE I и F, были не старше, а их внепочечные показатели SOFA не превышали таковые у пациентов, оставшихся в классе R RIFLE.Хотя Herget-Rosenthal и его коллеги также описали прогрессирование острого повреждения почек у выбранной когорты из 85 пациентов отделения интенсивной терапии [20], насколько нам известно, прогрессирование острого повреждения почек было впервые изучено в большом наборе данных. пациентов ОИТ общего профиля.

ВИНТОВКА класса R, казалось бы, правильно названа. Более половины пациентов с классом R прогрессировали до более тяжелых классов по RIFLE, но те, у кого этого не произошло, не подвергались повышенному риску госпитальной летальности. Будущие исследования могут быть нацелены на эту группу населения для профилактики. Класс RIFLE I также может быть назван случайно, так как это стадия, на которой риск госпитальной летальности возрастает даже после учета ковариатов. До недавнего времени считалось, что пациенты умирают «от острой почечной недостаточности, а не от нее». Считалось, что медикаментозное лечение (например, эритропоэтин и диуретики) и заместительная почечная терапия «замещают» потерю функции почек. Уже было продемонстрировано у пациентов в критическом состоянии, что тяжелая острая почечная недостаточность, определяемая как потребность в заместительной почечной терапии или олигурия, независимо связана со смертностью [4, 5, 19, 21].Кроме того, в популяции кардиоторакальных хирургов и в когорте госпитализированных пациентов с более низкой исходной смертностью по сравнению с обычными пациентами ОИТ небольшие изменения креатинина в сыворотке были связаны с худшим исходом [22,23]. В настоящем исследовании мы подтверждаем связь острой почечной недостаточности с повышенной госпитальной смертностью в общей популяции в ОИТ. Это замечательное открытие, учитывая, насколько распространено это состояние — 55% всех пациентов имели класс I или F по RIFLE.Кроме того, наблюдался повышенный риск смертности по сравнению с классами RIFLE, несмотря на тот факт, что эти пациенты ОИТ имели схожую сопутствующую патологию, что отражалось в неренальной шкале SOFA.

Обнаружение того, что умеренная степень почечной дисфункции представляет значительный риск смерти, особенно важно, учитывая, что мы очень мало знаем о том, почему это должно быть. Острая почечная недостаточность может быть просто коллинеарной с неизмеряемыми элементами сопутствующей патологии или может быть причинно связана с повышенной смертностью. Будущие исследования должны рассмотреть вопрос о том, может ли альтернативное лечение пациентов с легкой степенью почечной дисфункции изменить исход.Если проблема действительно связана с почками, то возможные механизмы, лежащие в основе избыточной смертности, связанной с острым повреждением почек, вероятно, будут обнаружены в патофизиологических изменениях, возникающих в результате почечной недостаточности и побочных эффектов заместительной почечной терапии [24,25]. Задержка соли и воды, приводящая к перегрузке объемом, гиперкалиемии и кислотно-основным нарушениям [26], что может привести к снижению артериального давления, сердечного выброса, печеночного и почечного кровотока [27], резистентности к инсулину и расщеплению белков и даже к изменениям в врожденный иммунитет [28], все это может способствовать избыточной смертности в этой группе больных.Кроме того, у больных с острым повреждением почек высока частота инфекционных осложнений [29-31] и часто развивается анемия. Наконец, острая почечная недостаточность сама по себе может привести к неинфекционной, провоспалительной реакции с активацией лейкоцитов, секрецией провоспалительных цитокинов и рекрутированием нейтрофилов и макрофагов с последующим повреждением легких, как это было продемонстрировано на животных моделях острой реперфузии, вызванной ишемией. почечная недостаточность [32,33]. Все эти изменения могут возникать до или даже у пациентов, никогда не получавших заместительную почечную терапию. Однако эти же механизмы могут объяснить, почему пациенты, получающие более низкие дозы заместительной почечной терапии, имеют худшую выживаемость [34-36].

Наше исследование имеет определенные ограничения. Во-первых, мы не пытались сравнивать RIFLE с другими классификационными системами; мы также не сравнивали диурез и критерии креатинина, а скорее использовали критерии, предложенные рабочей группой Инициативы по качеству острого диализа, как наихудшую классификацию по каждому критерию. Возможно, диурез и критерии креатинина предоставляют дополнительную информацию, которая теряется при объединении этих критериев.

Инициатива по обеспечению качества острого диализа рекомендовала использовать базовый уровень креатинина в сыворотке, однако истинный базовый уровень часто неизвестен для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Для наших пациентов существовало несколько возможных исходных значений (госпитализация, госпитализация в отделение интенсивной терапии или рассчитанный исходный уровень по уравнению MDRD). Наше использование наименьшего из этих значений для любого данного пациента могло привести к более высокой оценке изменений и, следовательно, к более высокой оценке частоты острого повреждения почек. Хотя уравнение MDRD было разработано и проверено на большом количестве пациентов, были опубликованы противоречивые результаты относительно проверки этого уравнения на разных популяциях пациентов.Мы признаем, что это уравнение является лишь заменой фактической скорости клубочковой фильтрации, но проверка этого уравнения или разработка альтернативы для исходного уровня креатинина, полученного на основе MDRD, выходит за рамки данного исследования.

Мы также признаем, что некоторые члены нашей исследовательской группы внесли свой вклад в процесс достижения консенсуса, посредством которого была разработана RIFLE и в рамках которого были сделаны рекомендации MDRD. Кроме того, последующее наблюдение за пациентами в нашем исследовании ограничивалось информацией о выписке из больницы.

Некоторые пациенты могли умереть вскоре после выписки из больницы. Как показано на рисунке, кривые продолжают расходиться, особенно для группы класса F. Также потребуется более длительное наблюдение для изучения конечных точек RIFLE «потеря» и «конечная стадия заболевания». Ранняя заместительная почечная терапия теоретически может повлиять на критерии, и пациенты, которые достигли бы класса F, могли быть классифицированы в нашем исследовании как класс R или класс I. Однако только четыре пациента класса I получали заместительную почечную терапию, и реклассификация этих пациентов к классу F не влияет на наши результаты.

Несмотря на то, что наше исследование относительно большое и включало семь отделений интенсивной терапии, оно проводилось в одном медицинском центре, чья структура случаев и схемы направлений могут не быть репрезентативными для других центров. Совокупность случаев в этой когорте исследования могла помешать выявлению конкретных состояний, влияющих на развитие острого повреждения почек. Наконец, наш ретроспективный дизайн исследования с использованием существующих медицинских записей ограничил нашу возможность заглянуть за пределы отделения интенсивной терапии и собрать информацию о потенциальных механизмах травмы. Наш дизайн также запрещал использование более сложных показателей функции почек. Действительно, наша оценка времени до прогрессирования острого повреждения почек могла быть искусственно удлинена из-за ежедневного измерения креатинина — некоторые пациенты пропускали класс R или класс I из-за этого ограничения.

Заключение

В общей популяции пациентов отделения интенсивной терапии острая почечная недостаточность, «риск, травма, недостаточность», согласно недавно разработанной классификации RIFLE, связана с повышенной госпитальной смертностью и использованием ресурсов.Пациенты с классом R по RIFLE действительно имеют высокий риск прогрессирования до класса I или класса F. Пациенты с классом RIFLE I или F имеют значительно увеличенную продолжительность пребывания в стационаре и повышенный риск внутрибольничной смертности по сравнению с теми, у кого не прогрессирует выше класса R или те, у кого никогда не развивается острая почечная недостаточность, даже после поправки на исходную тяжесть заболевания, состав больных, расу, пол и возраст.

Ключевые сообщения

• Классификация RIFLE является очень чувствительным определением острого повреждения почек: острое повреждение почек, определяемое классификацией RIFLE, возникало у двух третей пациентов ОИТ общего профиля.

• Травмы и отказы винтовки независимо друг от друга связаны с повышенным риском смерти в больнице.

• Пациенты, отвечающие очень чувствительным критериям «риска» RIFLE, подвержены значительному риску прогрессирования травмы или отказа и, следовательно, смерти в больнице.

Сокращения

APACHE III = Оценка острой физиологии и хронического состояния здоровья, версия III; класс F = отказ по классификации RIFLE; класс I = травма по классификации RIFLE; класс R = риск согласно классификации RIFLE; Cr MDRD = креатинин сыворотки на основании уравнения MDRD; ОИТ = отделение интенсивной терапии; MDRD = модификация диеты при заболеваниях почек; RIFLE = риск, травма, отказ, потеря и терминальная стадия почки; SOFA = оценка последовательной органной недостаточности; SOFA непочечная = оценка по шкале SOFA без баллов за почечную недостаточность.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

EAJH разработала исследование, проанализировала набор исходных данных, провела статистический анализ и участвовала в написании статьи. GC подготовила набор необработанных данных, помогла разработать исследование и внесла свой вклад в написание статьи. АК помог проанализировать набор необработанных данных и помог в разработке исследования. RV и DCA помогли разработать исследование и внесли свой вклад в написание статьи.DDB помог со статистическим анализом. JAK разработала исследование, проанализировала данные и внесла свой вклад в написание статьи. Все авторы прочитали, отредактировали и в конечном итоге утвердили окончательный вариант рукописи.

Благодарности

Часть этой работы была представлена ​​в абстрактной форме на 24-м Международном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине, Брюссель, Бельгия, 2004 г. Это исследование проводилось без внешней финансовой поддержки.

Ссылки

  • Кнаус В.А., Вагнер Д.П., Дрейпер Э.А., Циммерман Дж.Е., Бергнер М., Бастос П.Г., Сирио К.А., Мерфи Д.Дж., Лотринг Т., Дамиано А. и др.Прогностическая система APACHE III. Прогнозирование риска госпитальной смертности для госпитализированных взрослых в критическом состоянии. Грудь. 1991; 100:1619–1636. [PubMed] [Google Scholar]
  • Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, de Mendonça A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PeterM, Thijs LG. Шкала SOFA (Оценка органной недостаточности, связанной с сепсисом) для описания дисфункции/отказов органов. От имени Рабочей группы по проблемам, связанным с сепсисом, Европейского общества интенсивной терапии. Интенсивная терапия Мед.1996; 22: 707–710. [PubMed] [Google Scholar]
  • Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Разработка согласованной системы классификации острой почечной недостаточности. Curr Opin Crit Care. 2002; 8: 509–514. doi: 10.1097/00075198-200212000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KM, Grover F, Daley J. Независимая связь между острой почечной недостаточностью и смертностью после операции на сердце. Am J Med. 1998; 104: 343–348. doi: 10.1016/S0002-9343(98)00058-8.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • de Mendonca A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M, Takala J, Sprung C, Cantrain F. Острая почечная недостаточность в отделении интенсивной терапии: факторы риска и результат оценивается по шкале SOFA. Интенсивная терапия Мед. 2000;26:915–921. doi: 10.1007/s001340051281. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Вивино Г., Антонелли М., Моро М., Коттини Ф., Конти Г., Буфи М., Канната Ф., Гаспаретто А. Факторы риска острой почечной недостаточности у пациентов с травмами. Интенсивная терапия Мед.1998; 24:808–814. doi: 10.1007/s001340050670. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Нэш К., Хафиз А., Хоу С. Больничная почечная недостаточность. Am J почек Dis. 2002; 39: 930–936. doi: 10.1053/ajkd.2002.32766. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Mora Mangano C, Diamondstone LS, Ramsay JG, Aggarwal A, Herskowitz A, Mangano DT, за многоцентровое исследование исследовательской группы периоперационной ишемии Дисфункция почек после реваскуляризации миокарда: факторы риска, неблагоприятные результаты и использование ресурсов больницы. Энн Интерн Мед. 1998; 128:194–203. [PubMed] [Google Scholar]
  • Guerin C, Girard R, Selli JM, Perdrix JP, Ayzac L. Начальная и отсроченная острая почечная недостаточность в отделении интенсивной терапии. Многоцентровое проспективное эпидемиологическое исследование. Региональная исследовательская группа Рона-Альпы по острой почечной недостаточности. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:872–879. [PubMed] [Google Scholar]
  • Белломо Р., Келлум Дж., Ронко С. Острая почечная недостаточность: время для консенсуса. Интенсивная терапия Мед. 2001; 27: 1685–1688. doi: 10.1007/s00134-001-1120-6.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Белломо Р., Ронко С., Келлум Дж. А., Мехта Р. Л., Палевски П., рабочая группа ADQI Вторая Международная Консенсусная Конференция Группы Инициативы Качества Острого Диализа (ADQI). Критический уход. 2004; 8: Р204–Р212. дои: 10.1186/cc2872. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kellum JA. Инициатива качества острого диализа: методология. Adv Ren Заменить Ther. 2002; 9: 245–247. doi: 10.1053/jarr.2002.35564. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Bell M, Liljestam E, Granath F, Fryckstedt J, Ekbom A, Martling CR. Оптимальное время наблюдения после непрерывной заместительной почечной терапии у пациентов с фактической почечной недостаточностью, стратифицированных по критериям RIFLE. Трансплантация нефролового циферблата. 2005; 20: 354–360. doi: 10.1093/ndt/gfh581. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Abosaif NY, Tolba YA, Heap M, Russell J, El Nahas AM. Исход острой почечной недостаточности в отделении реанимации по RIFLE: применение модели, чувствительность и предсказуемость.Am J почек Dis. 2005; 46: 1038–1048. doi: 10.1053/j.ajkd.2005.08.033. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen R, Pettila V. Острая почечная недостаточность после операции на сердце: оценка классификации RIFLE. Энн Торак Серг. 2006; 81: 542–546. doi: 10.1016/j.athoracsur.2005.07.047. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Клинические рекомендации K/DOQI по хронической болезни почек: оценка, классификация и стратификация. Am J почек Dis.2002; 39: С1–266. doi: 10.1053/ajkd.2002.32799. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Блэнд Дж.М., Альтман Д.Г. Критерии множественной значимости: метод Бонферрони. БМЖ. 1995;310:170. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Lin DY, Wei LJ, Ying Z. Проверка модели Кокса с кумулятивными суммами остатков на основе Мартингейла. Биометрика. 1993; 80: 557–572. дои: 10.2307/2337177. [CrossRef] [Google Scholar]
  • Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, Lang T, Ploder J, Lenz K, Le Gall JR, Druml W.Влияние острой почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, на исход у пациентов в критическом состоянии. Крит Уход Мед. 2002;30:2051–2058. doi: 10.1097/00003246-200209000-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Herget-Rosenthal S, Marggraf G, Husing J, Goring F, Pietruck F, Janssen O, Philipp T, Kribben A. Раннее выявление острой почечной недостаточности с помощью цистатина в сыворотке C. Почки Междунар. 2004;66:1115–1122. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.00861.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Hoste EA, Lameire NH, Vanholder RC, Benoit DD, Decruyenaere JM, Colardyn FA.Острая почечная недостаточность у пациентов с сепсисом в хирургическом отделении интенсивной терапии: прогностические факторы, заболеваемость, коморбидность и исход. J Am Soc Нефрол. 2003; 14:1022–1030. doi: 10.1097/01.ASN.0000059863.48590.E9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W, Bauer P, Hiesmayr M. Минимальные изменения креатинина в сыворотке предсказывают прогноз у пациентов после кардиоторакальной хирургии: проспективное когортное исследование . J Am Soc Нефрол. 2004; 15: 1597–1605. дои: 10.1097/01.АСН.0000130340.93930.ДД. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW. Острая почечная недостаточность, смертность, продолжительность пребывания и затраты на госпитализацию пациентов. J Am Soc Нефрол. 2005;16:3365–3370. doi: 10.1681/ASN.20040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Klahr S, Miller SB. Острая олигурия. N Engl J Med. 1998; 338: 671–675. doi: 10.1056/NEJM199803053381007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Hoste EA, Kellum JA.ОРЛ у тяжелобольных: влияние на заболеваемость и смертность. Внести нефрол. 2004; 144:1–11. [PubMed] [Google Scholar]
  • Rocktaeschel J, Morimatsu H, Uchino S, Goldsmith D, Poustie S, Story D, Gutteridge G, Bellomo R. Кислотно-щелочной статус критически больных пациентов с острой почечной недостаточностью: анализ на основе Стюарта — Методика Фигге. Критический уход. 2003; 7: Р60–Р66. doi: 10.1186/cc2333. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Gunnerson KJ, Song M, Kellum JA. Влияние кислотно-щелочного баланса у больных с сепсисом.В: Винсент Дж. Л., редактор. Ежегодник интенсивной терапии и неотложной медицины 2004. Берлин: Springer-Verlag; 2004. стр. 58–67. [Google Scholar]
  • Келлум Дж. А., Сонг М., Ли Дж. Молочная и соляная кислоты вызывают различные паттерны воспалительной реакции в клетках RAW 264.7, стимулированных ЛПС. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2004; 286: R686–R692. [PubMed] [Google Scholar]
  • Hoste EA, Blot SI, Lameire NH, Vanholder RC, De Bacquer D, Colardyn FA. Влияние нозокомиальной инфекции кровотока на исходы у пациентов в критическом состоянии с острой почечной недостаточностью, получавших заместительную почечную терапию.J Am Soc Нефрол. 2004; 15: 454–462. doi: 10.1097/01.ASN.0000110182.14608.0C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Woodrow G, Turney JH. Причина смерти при острой почечной недостаточности. Трансплантация нефролового циферблата. 1992; 7: 230–234. [PubMed] [Google Scholar]
  • Thakar CV, Yared JP, Worley S, Cotman K, Paganini EP. Почечная дисфункция и серьезные инфекции после операции на открытом сердце. почки инт. 2003; 64: 239–246. doi: 10.1046/j.1523-1755.2003.00040.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kramer AA, Postler G, Salhab KF, Mendez C, Carey LC, Rabb H. Ишемия/реперфузия почек приводит к опосредованному макрофагами увеличению проницаемости легочных сосудов. почки инт. 1999; 55: 2362–2367. doi: 10.1046/j.1523-1755.1999.00460.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Donnahoo KK, Shames BD, Harken AH, Meldrum DR. Обзорная статья: роль фактора некроза опухоли в ишемически-реперфузионном повреждении почек. Дж Урол. 1999; 162:196–203. doi: 10.1097/00005392-1990-00068. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G.Влияние различных доз при непрерывной вено-венозной гемофильтрации на исходы острой почечной недостаточности: проспективное рандомизированное исследование. Ланцет. 2000; 356: 26–30. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02430-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ежедневный гемодиализ и исход острой почечной недостаточности. N Engl J Med. 2002; 346: 305–310. doi: 10.1056/NEJMoa010877. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Phu NH, Hien TT, Mai NT, Chau TT, Chuong LV, Loc PP, Winearls C, Farrar J, White N, Day N.Гемофильтрация и перитонеальный диализ при инфекционно-ассоциированной острой почечной недостаточности во Вьетнаме. N Engl J Med. 2002; 347: 895–902. doi: 10.1056/NEJMoa020074. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Предыстория, Классификация RIFLE, Сеть по острым повреждениям почек

Автор

Пайпер Джули Хьюз, доктор медицины, магистр медицины  Врач-ординатор отделения внутренних болезней Медицинского центра Видант

Пайпер Джули Хьюз, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Теджас Десаи, доктор медицины  Штатный нефролог, WG (Bill) Hefner VA Medical Center

Теджас Десаи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество нефрологов

Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Эдгар В. Лерма, доктор медицинских наук, FACP, FASN, FAHA, FASH, FNLA, FNKF  Клинический профессор медицины, отделение нефрологии, медицинский факультет Иллинойского университета в Чикагском медицинском колледже; Директор по исследованиям, Программа обучения внутренним болезням, Медицинский центр Advocate Christ; Консультационный персонал, партнеры по нефрологии, SC

Эдгар В. Лерма, доктор медицины, FACP, FASN, FAHA, FASH, FNLA, FNKF является членом следующих медицинских обществ: Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество гипертонии, Американское Общество нефрологов, Чикагское медицинское общество, Медицинское общество штата Иллинойс, Национальный почечный фонд, Общество общей медицины внутренних органов

Раскрытие информации: Выступать(d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Astra Zeneca
Автор для : UpToDate, ACP Smart Medicine, Elsevier, McGraw-Hill, Wolters Kluwer.

Главный редактор

Vecihi Batuman, MD, FASN Профессор медицины им. Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество нефрологов, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Благодарности

Махендра Аграхаркар, MD, MBBS, FACP, FASN Клинический адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж Бейлора; Президент и главный исполнительный директор Space City Associates of Nephrology

Махендра Аграхаркар, доктор медицинских наук, MBBS, FACP, FASN, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества нефрологов и Национального почечного фонда

.

Раскрытие информации: South Shore DaVita Dialysis Center Доля собственности/Медицинское руководство Другое; Space City Dialysis/владелец American Renal Associates/медицинский директор Тот же; Доля собственности US Renal Care Другое

Джордж Р. Аронофф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской федерации медицинских исследований, Американского общества нефрологов, Медицинской ассоциации Кентукки и Национального почечного фонда

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

F Джон Дженнари, доктор медицинских наук Заместитель председателя по академическим вопросам, Роберт Ф. и Женевьев Б. Патрик Профессор медицинского факультета Медицинского колледжа Университета Вермонта

F Джон Дженнари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей-Американское общество внутренних болезней, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Американское физиологическое общество, Американское общество клинических исследований, Американское общество нефрологов и Международное общество нефрологов

Брент Келли, доктор медицины , доцент кафедры дерматологии медицинского отделения Техасского университета, Галвестон, Техас

Брент Келли является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской медицинской ассоциации

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Справочная заработная плата Medscape

Каковы критерии RIFLE для острого повреждения почек (ОПП)?

Автор

Пайпер Джули Хьюз, доктор медицины, магистр медицины  Врач-ординатор отделения внутренних болезней Медицинского центра Видант

Пайпер Джули Хьюз, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Теджас Десаи, доктор медицины  Штатный нефролог, WG (Bill) Hefner VA Medical Center

Теджас Десаи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество нефрологов

Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Эдгар В. Лерма, доктор медицинских наук, FACP, FASN, FAHA, FASH, FNLA, FNKF  Клинический профессор медицины, отделение нефрологии, медицинский факультет Иллинойского университета в Чикагском медицинском колледже; Директор по исследованиям, Программа обучения внутренним болезням, Медицинский центр Advocate Christ; Консультационный персонал, партнеры по нефрологии, SC

Эдгар В. Лерма, доктор медицины, FACP, FASN, FAHA, FASH, FNLA, FNKF является членом следующих медицинских обществ: Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество гипертонии, Американское Общество нефрологов, Чикагское медицинское общество, Медицинское общество штата Иллинойс, Национальный почечный фонд, Общество общей медицины внутренних органов

Раскрытие информации: Выступать(d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Astra Zeneca
Автор для : UpToDate, ACP Smart Medicine, Elsevier, McGraw-Hill, Wolters Kluwer.

Главный редактор

Vecihi Batuman, MD, FASN Профессор медицины им. Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество нефрологов, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Благодарности

Махендра Аграхаркар, MD, MBBS, FACP, FASN Клинический адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж Бейлора; Президент и главный исполнительный директор Space City Associates of Nephrology

Махендра Аграхаркар, доктор медицинских наук, MBBS, FACP, FASN, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества нефрологов и Национального почечного фонда

.

Раскрытие информации: South Shore DaVita Dialysis Center Доля собственности/Медицинское руководство Другое; Space City Dialysis/владелец American Renal Associates/медицинский директор Тот же; Доля собственности US Renal Care Другое

Джордж Р. Аронофф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской федерации медицинских исследований, Американского общества нефрологов, Медицинской ассоциации Кентукки и Национального почечного фонда

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

F Джон Дженнари, доктор медицинских наук Заместитель председателя по академическим вопросам, Роберт Ф. и Женевьев Б. Патрик Профессор медицинского факультета Медицинского колледжа Университета Вермонта

F Джон Дженнари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей-Американское общество внутренних болезней, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Американское физиологическое общество, Американское общество клинических исследований, Американское общество нефрологов и Международное общество нефрологов

Брент Келли, доктор медицины , доцент кафедры дерматологии медицинского отделения Техасского университета, Галвестон, Техас

Брент Келли является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской медицинской ассоциации

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Справочная заработная плата Medscape

Определение острой почечной недостаточности: RIFLE и далее

Резюме

Введение классификации RIFLE расширило концептуальное понимание синдрома острой почечной недостаточности (ОПП), и эта классификация была успешно проверена в ряде клинических исследований. В этом обзоре обсуждаются сильные и слабые стороны классификации RIFLE и предлагаются дополнительные параметры для расширения будущих определений ОПП. Эти определения должны не только фокусироваться только на функции почек, но также включать параметры, описывающие происхождение пациента, наиболее важные причинные факторы, ответственные за ОПП, и информацию о предшествующей функции почек. Это более полное определение должно привести к уменьшению вариабельности результатов эпидемиологических исследований и будущих клинических испытаний в популяциях пациентов с ОПП.

Точное определение проблемы с подробным описанием и точным измерением задействованных факторов дает уже половину решения. — Аноним

Острая почечная недостаточность (ОПН) концептуально определяется как быстрое (в течение нескольких часов или недель) и, как правило, обратимое снижение СКФ, которое может произойти либо на фоне существовавшей ранее нормальной функции почек («классическая» ОПН), либо при существовавшем ранее заболевании почек ( «острая на хронической» почечная недостаточность) (1). Однако единого и точного рабочего определения ОПН до сих пор нет (2).

Традиционно используемый термин ОРЛ часто используется в отношении подгруппы пациентов, часто поступивших в отделение интенсивной терапии, с острой потребностью в диализной поддержке. Поскольку даже незначительное повышение уровня креатинина в сыворотке связано со значительным влиянием на риск смертности (3, 4), клинический спектр острого снижения СКФ шире, а незначительные ухудшения СКФ и повреждения почек должны фиксироваться в рабочем анализе. клиническое определение повреждения почек, которое позволяет раннее выявление и вмешательство (3,4).По этой причине термин ОПН недавно был заменен термином «острая почечная недостаточность» (ОПП), и ОПН предпочтительно следует ограничивать пациентами с ОПП, нуждающимися в заместительной почечной терапии (ЗПТ).

ОПП до сих пор остается загадочной и обсуждаемой темой не только в отношении его частоты (по сообщениям, в диапазоне от 1 до 31%) и смертности (в диапазоне от 19 до 83%), но также в отношении его наиболее оптимального лечения и профилактики (1). Вполне возможно, что помимо различий в тяжести заболевания (внебольничное против внутрибольничного против внутрибольничного ОПП [ОИТ]) и типа центра, сообщающего данные (первичный против вторичного или третичного больницах, кардиохирургических 90 099 против 90 100 пациентов без кардиохирургических операций), эти значительные различия в заболеваемости и прогнозе в значительной степени обусловлены «вавилонской» путаницей, которая создается отсутствием универсального определения ОПП.Недавние сообщения об изменениях в эпидемиологии и исходах у пациентов с ОПП, основанные на анализе больших административных баз данных (5, 6), вероятно, частично связаны с изменением парадигмы определения ОПП (7).

Поскольку самым мощным средством улучшения исхода ОПП является профилактика, определение должно обладать высокой чувствительностью, быть многогранным и позволять выявлять пациентов с риском развития повреждения почек, а также пациентов с уже установленным ОПП и тех, кто с установленной АРФ. Это различие на разных стадиях может оказаться полезным для руководства терапевтическими рекомендациями и позволить разумное сравнение результатов между различными стратегиями лечения в эквивалентных группах пациентов.

На этом фоне группа экспертов под эгидой Инициативы по обеспечению качества острого диализа (ADQI) разработала классификацию ОПП RIFLE (8–10). Аббревиатура RIFLE определяет три степени нарастания тяжести ОПН (риск, травма и неудача, соответственно, R, I и F) и две переменные исхода (потеря и терминальная стадия почечной недостаточности, соответственно, L и E).Уникальной особенностью классификации RIFLE является то, что она предусматривает три степени тяжести почечной дисфункции на основе изменения сывороточного креатинина, отражающего изменения СКФ или продолжительности и тяжести снижения диуреза по сравнению с исходным уровнем. Преимущество критериев RIFLE состоит в том, что они дают диагностические определения стадии, на которой повреждение почки еще можно предотвратить (страта риска), стадии, когда почка уже повреждена (травма), и стадии, когда почечная недостаточность установлена ​​(недостаточность). .Критерии RIFLE были проверены в клинической практике и кажутся, по крайней мере, согласованными в отношении результатов лечения пациентов с ОПП (11–15). В таблице 1 приведены результаты пяти исследований, в которых критерии RIFLE оценивались в отношении результатов лечения пациентов и потребности в ЗПТ.

Таблица 1.

Резюме исследований, в которых оценивались критерии RIFLE a

В этом обзоре обсуждаются этапы RIFLE, а также сильные и слабые стороны их определения.Кроме того, сформулированы некоторые предложения по повышению их диагностической и описательной силы.

Определение пациентов с риском острого повреждения почек

Первая страта критериев RIFLE (риск) может быть наиболее важной, поскольку на этом этапе положительный тест должен повысить осведомленность врача о наличии риска повреждения почек , в момент, когда ситуация еще обратима профилактическим или терапевтическим вмешательством. Этот параметр скрининга должен иметь высокую чувствительность и низкую стоимость, а также быть легкодоступным. Риск определяется как повышение сывороточного креатинина на 50%, соответствующее снижению СКФ по сравнению с исходным уровнем >25% или диурезу <0,5 мл/кг в час в течение >6 часов. Недавно определение риска было расширено и теперь включает абсолютное повышение уровня креатинина в сыворотке на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) или более (Р. Мехта, личное сообщение, октябрь 2005 г.).

Несмотря на свои ограничения, как указано далее, недавний анализ (13) критериев RIFLE у 5383 пациентов в критическом состоянии показал, что из 1510 (28%) пациентов, которые были госпитализированы на стадии риска, у 840 (56%) дальнейшее прогрессирование к более тяжелым слоям RIFLE, предполагая, что эти критерии имеют достаточную специфичность для выявления различий между функциональными (вазоконстрикция из-за почечной гипоперфузии) и структурными (острый канальцевый некроз [ATN]) изменениями.

Креатинин сыворотки является наиболее широко используемым параметром для ежедневной оценки СКФ, но он имеет низкую чувствительность и специфичность при ОПП, поскольку креатинин сыворотки отстает как от повреждения почек, так и от их восстановления (16). Кроме того, даже его определение не стандартизировано, и во всем мире используются различные методы, что делает проблематичным прямое сравнение между исследованиями (17).

Hoste и др. (18) сообщили, что 25% пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии и имевших нормальный уровень креатинина в сыворотке (<1.5 мг/дл) имел расчетную СКФ <60 мл/мин на 1,73 м 2 при измерении с 1-часовым клиренсом креатинина. Интересно, что пациенты с низким клиренсом креатинина имели низкую генерацию креатинина и чаще находились на ИВЛ и получали вазопрессоры. Серьезное критическое заболевание изменяет значение сывороточного креатинина как маркера СКФ. Поэтому неудивительно, что уже небольшое повышение уровня креатинина в сыворотке связано с повышенным риском смертности (3,4). Кроме того, умеренные изменения уровня креатинина в сыворотке могут отражать не только изменения фильтрации, но также могут отражать тонкие нарушения зависимого от потока плазмы компонента секреции активного креатинина системами транспорта органических ионов в проксимальных канальцах. С этой точки зрения креатинин сыворотки становится больше, чем просто маркером клубочковой фильтрации — его можно рассматривать как биомаркер острого канальцевого повреждения (19). Таким образом, определение ОПП, основанное только на пороговых значениях креатинина в сыворотке, далеко от совершенства и, вероятно, замедляет распознавание ОПП, особенно у пациентов в критическом состоянии.

Для пациентов с хроническими почечная недостаточность и предполагают стабильный уровень креатинина в сыворотке (20,21).Таким образом, эти формулы не могут отразить быстро меняющуюся кинетику креатинина у пациентов в критическом состоянии с ОПП. Тем не менее, они могут быть полезны для предупреждения врача о ранее существовавшем хроническом снижении СКФ, что во многих случаях является повышенным риском дополнительного ОПП (, например, , послеоперационное ОПП, острое токсическое ОПП, особенно острая контрастная нефропатия) (22–24). ).

Еще одной альтернативой для «раннего» обнаружения падения СКФ является мониторинг сывороточных уровней цистатина С, эндогенного цистеинпротеиназы «домашнего хозяйства» с молекулярной массой 13 кДа. Это соединение вырабатывается с постоянной скоростью всеми ядросодержащими клетками и свободно фильтруется в клубочках, реабсорбируется и катаболизируется, но не секретируется канальцами. Цистатин С выявляет развитие ОПП на 1–2 дня раньше, чем градуированные изменения креатинина сыворотки, согласно критериям ADQI/RIFLE (25), и повышается быстрее, чем креатинин сыворотки после введения рентгеноконтрастных сред (26). Хотя точность определения цистатина С как маркера СКФ в последнее время подвергалась сомнению, особенно при воспалении (27) и у пациентов с циррозом печени (28), с прагматической точки зрения можно предположить, что если определение на основе цистатина С следует используется, то врачи будут предупреждены о риске ОПП на 1-2 дня раньше, чем о креатинине сыворотки.Однако цистатин С широко не используется и дорог, а пороговые значения для выявления ОПП на данном этапе отсутствуют. Кажется неизбежным, что теперь, когда доступны различные аналитические наборы для рутинных определений, погрешность между измерениями в разных лабораториях будет увеличиваться.

Некоторых проблем, связанных с креатинином в сыворотке, можно избежать, используя определение клиренса, основанное на сборе мочи за определенный период времени в течение 1 или 2 часов, с забором крови в середине, чтобы учесть возможные изменения креатинина в сыворотке (18, 29,30).Этот метод может быть выполнен точно только тогда, когда сбор мочи происходит с помощью постоянного катетера мочевого пузыря, но «СКФ», основанная на этом измерении, все же может быть включена в критерии RIFLE, поскольку снижение СКФ > 25% соответствует критериям для классификация рисков. Даже когда СКФ падает до очень низкого уровня, это будет обнаружено при сборе мочи через 1–2 часа, поскольку концентрация креатинина в моче снизится до нуля, поэтому даже небольшое увеличение креатинина в сыворотке даст очень низкие расчетные значения СКФ. .

Трудности, связанные с использованием сывороточного креатинина в качестве единственного параметра риска у пациента с ОПП, объясняют, почему включение изменений диуреза в RIFLE правомерно. Снижение диуреза, особенно у пациентов в критическом состоянии, может быть одним из первых признаков, привлекающих внимание к снижению функции почек. Однако этот критерий не исключает преренальные факторы, и большинство случаев ОПП, встречающихся в современной клинической практике, носят неолигурический характер (31).Кроме того, на диурез влияет последующее введение диуретиков. Восстановленный диурез после введения диуретиков может привести к ложной уверенности и задержке консультации нефролога и постановки диагноза и, таким образом, к худшему исходу (32–34). Ясно, что сывороточный креатинин, цистатин С и диурез относятся главным образом к выделительной функции почек и являются лишь косвенными маркерами повреждения почек (, например, , ATN).

Широко известно, что большинство исследований по профилактике или лечению начальных форм ОПП с помощью отдельных препаратов не увенчались успехом в клинических условиях, но были многообещающими на животных моделях (1,35,36).Помимо многогранных аспектов ОПП, одной из причин этих неудач является то, что клиническая диагностика, вероятно, задерживается из-за отсутствия удобных и последовательных маркеров раннего повреждения почек. Поскольку в будущем, вероятно, станет доступно больше лекарств, разработка либо отдельного маркера, либо панели маркеров для выявления раннего повреждения почек имеет первостепенное значение.

Возможны улучшения путем внедрения маркеров, которые действительно могут обнаруживать раннее повреждение канальцевых клеток до снижения фильтрационной способности почек (37,38).Было предложено несколько биомаркеров повреждения почечных канальцев, наиболее многообещающими из которых, по-видимому, являются молекула повреждения почек 1, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, IL-18, изоформа 3 обменника натрия/водорода, N-ацетил-β-d-глюкозаминидаза, и матриксная металлопротеиназа 9 (обзор см. в ссылке [38]). В качестве биомаркеров для раннего выявления ОПП липокалин, связанный с нейтрофильной желатиназой, и молекула повреждения почек 3 уже повышены в моче очень рано (через 2 часа) после травмы, за ними следует ИЛ-18 через 12 часов, и, следовательно, они могут служить биомаркерами раннего обнаружения. по крайней мере, в четко определенных клинических условиях (38).Хотя все эти молекулы продемонстрировали большие перспективы в экспериментальных условиях, их использование в повседневной клинической практике затруднено из-за отсутствия стандартизированных анализов, четких пороговых значений и отсутствия достаточной проверки их специфичности для типов ОПП и других почечных и непочечных заболеваний. в больших когортах. Это conditio sine qua non , если эти маркеры будут использоваться для скрининга, диагностики и оценки тяжести и терапии.

Несмотря на ограничения фактически предложенных определений ОПП, некоторые диализные вмешательства уже были выполнены с очевидным успехом в стратах, определяемых риском или травмой в критериях RIFLE, на основе изменений диуреза.В этих исследованиях (39, 40) диализ начинали «ранним», когда диурез <100 мл наблюдался в течение первых 8 часов после операции шунтирования, независимо от клиренса растворенных веществ; в обоих исследованиях у пациентов с ранним диализом наблюдался лучший результат по сравнению с пациентами, начавшими диализ по более традиционным показаниям. Однако актуальность этих данных для непослеоперационных пациентов или пациентов с неолигурическим ОПП неясна.

Определение повреждения почек

В критериях RIFLE степень повреждения определяется удвоением уровня креатинина в сыворотке или снижением диуреза ниже 0.5 мл/кг в час в течение не менее 12 часов. Важно отметить, что у >50% пациентов, у которых развилась травма, позже разовьется установленная почечная недостаточность (13). На этой стадии решающее значение приобретает дифференциальная диагностика между преренальным ОПП и почечным ОПП, особенно ОТН. Критерии RIFLE не дают указаний о том, как различать преренальные и почечные причины ухудшения функции почек. Это различение имеет первостепенное значение, поскольку общепризнано, что длительная гипоперфузия почки приводит к установленному тубулярному некрозу, тогда как своевременное восстановление объема циркулирующей крови может предотвратить дальнейшую негативную эволюцию (41).

Помимо тщательного клинического обследования и исследования осадка мочи может оказаться полезным определение индексов мочи (41). При преренальной ОПН канальцевая функция не нарушена, а снижение фильтрации связано с повышенной канальцевой реабсорбцией натрия. Таким образом, при накоплении креатинина в крови в результате падения СКФ при сохранной канальцевой функции фракционная экскреция фильтрованного натрия (FE Na = [(натрий в моче × креатинин в плазме)/(натрий в плазме × креатинин в моче)] ) снижается ниже 1%, по крайней мере, при ранее неповрежденной почке.Парадоксально высокий ФЭ Na , несмотря на наличие преренальной азотемии, возникает при лечении диуретиками, в том числе маннитолом, в течение предшествующих 24 ч на фоне глюкозурии или выделения щелочной мочи, что снижает канальцевую реабсорбцию натрия. Кроме того, почечная вазоконстрикция у пациентов с далеко зашедшей хронической почечной недостаточностью может не быть связана с FE Na ниже 1% из-за хронической адаптации к повышенной СКФ одного нефрона. Снижение эффективного объема циркулирующей крови также стимулирует высвобождение антидиуретического гормона (АДГ). АДГ приводит к увеличению дистальной реабсорбции воды и мочевины, и было обнаружено, что низкий уровень FE мочевины (<35%) является более чувствительным и специфичным, чем FE Na , при дифференциации между преренальными и почечными причинами ОПН, особенно при применении диуретиков. вводили (42).

И наоборот, низкий FE Na не всегда указывает на преренальную азотемию и может наблюдаться на ранних стадиях обструкции, острого гломерулонефрита, пигментной нефропатии и врожденной ОПН, индуцированной рентгеноконтрастными агентами.Приблизительно 80% диагностическая специфичность FE Na при различении «преренальной» азотемии от установленной ОРЛ с канальцевой дисфункцией может быть результатом ограниченной чувствительности этого параметра или, что более вероятно, того факта, что у пациента действительно может прогрессировать преренальная азотемия. азотемическое состояние до установившейся ОПН. Также есть надежда, что в этой страте RIFLE определение биомаркеров в сыворотке и/или моче может оказаться полезным для дифференциации между «преренальным» и «почечным типами ОПП».

Определение почечной недостаточности

В некоторых исследованиях ОРЛ определяется как необходимость ЗПТ. Хотя на первый взгляд это кажется четким определением, оно далеко не объективно, так как решение о начале ЗПТ в некоторой степени субъективно. В RIFLE неудача определяется как трехкратное повышение уровня креатинина в сыворотке или снижение СКФ >75%, диурез <0,3 мл/кг в час в течение >24 часов или анурия в течение >12 часов. Альтернативно, неудача также определяется уровнем креатинина в сыворотке >4 мг/дл (353.6 мкмоль/л) с резким повышением на 0,5 мг/дл (42,2 мкмоль/л).

Общепринятые показания для начала ЗПТ при ОПП включают объемную перегрузку, гиперкалиемию, метаболический ацидоз и явные уремические симптомы. Кроме того, почечная «поддержка» часто инициируется при лечении прогрессирующей азотемии при отсутствии этих специфических показаний на основании «веры» в то, что ранний или так называемый профилактический диализ снижает заболеваемость и улучшает выживаемость, хотя это не доказано. консенсус в отношении степени азотемии, которая требует начала терапии (43).Начало поддерживающей ЗПТ и, конечно же, отбор этих пациентов с большими различиями в сопутствующих заболеваниях и «предвзятостью времени выполнения» будет иметь серьезное влияние на исход.

Кроме того, растет интерес к показаниям для ЗПТ при неазотемических/непочечных состояниях (44). Наиболее ярким показанием является ранняя изоволемическая гемофильтрация у пациентов с септическим шоком (45,46). В большинстве все еще неконтролируемых и предварительных исследований, описывающих этот метод диализа, используются только исходы по «грубой смертности» и суррогатные конечные точки, такие как потребность в вазопрессорах (47,48).В одном ретроспективном исследовании (49) сравнивали две группы пациентов с олигурическим сепсисом (до и после введения ранней краткосрочной изоволемической гемофильтрации). 1-я группа получала традиционную экстракорпоральную поддержку, 2-я группа — гемофильтрацию со скоростью 45 мл/кг в час в течение 6 ч с последующей традиционной непрерывной вено-венозной гемофильтрацией. Несмотря на то, что уровни креатинина в сыворотке (1,7 ± 2 [150 ± 177 мкмоль/л] и 1,8 ± 2 мг/дл [159 ± 177 мкмоль/л] соответственно) были сходными и, по-видимому, свидетельствовали об остром повреждении почек, 28-дневная выживаемость была ниже. 55% во 2 группе и только 27.5% в группе 1. Если эти результаты подтвердятся, то это будет означать, что другие показания к ЗПТ, помимо функции почек, должны быть включены в определение ОПП.

Определение потери почечной функции и терминальной стадии почечной недостаточности

Старая парадигма гласит, что пациенты с ОРЛ либо умирают, либо выживают, а те, кто выживает, почти полностью восстанавливают почечную функцию. Недавнее исследование подтвердило, что если пациенты в критическом состоянии с нормальной функцией почек до почечных инсультов выживают после провоцирующей причины ОТН, то у подавляющего большинства почечная функция восстанавливается в такой степени, что отпадает необходимость в ЗПТ (50).Напротив, недавний многоцентровый анализ включал 1260 из 29269 пациентов в критическом состоянии, которым требовалась ЗПТ по поводу ОРЛ. При выписке из больницы 13,8% оставались зависимыми от диализа, особенно те, у кого уже была хроническая почечная дисфункция (51). Поскольку этот сегмент популяции пациентов будет продолжать расти, критерии RIFLE для ОПП правильно включают индексы длительной потребности в ЗПТ (>4 недель), представленные L, и невосстановления почечной функции, приводящие к терминальной стадии почечной недостаточности, представленные E.

Дополнительные спецификации

В то время как критерии RIFLE уже допускают разнообразие в определении ОПП, делая возможным более точное определение степени почечной недостаточности, ясно, что другие важные переменные, описывающие тип пациента, не включены . Как указывалось ранее, Mehta и Chertow (2) правильно предложили добавить параметры для описания предрасположенности пациента к ОПП и определения стадии течения заболевания. Однако, прежде чем такие параметры можно будет определить, потребуются общие критерии, позволяющие собирать данные для заполнения эпидемиологических баз данных, поддерживающих определения. Таким образом, можно избежать циклических рассуждений, когда определения используются на основе данных, собранных в группах пациентов, которые не имеют четкого определения.

Как и в онкологии, где анатомопатологический диагноз дополнительно уточняется с определением Т(опухоль), N(ода), М(метастаз), необходимо разработать некоторую терминологию, указывающую на происхождение пациента и причину ОПП. Для этой ориентированной на пациента классификации можно было бы предложить ввести трехзначное обозначение: географический фон, лежащий в основе патологии (P) пациента с ОПП, можно указать с помощью 0 (амбулаторный больной), 1 (внутрибольничное ОПП). ) или 2 (пациент отделения интенсивной терапии).Кроме того, лежащий в основе причинный фактор (C) ОПП может быть указан с помощью 0 или 1, чтобы указать на отсутствие предшествующей почечной недостаточности (номер стадии хронической болезни почек) (52).

Пациент с ранее существовавшей нормальной функцией почек и развившейся ОПП после травмы со снижением СКФ на 50% в условиях сепсиса будет обозначен как RIFLE I P (2)C (0)0. Наоборот, пациенту, у которого предоперационная СКФ составляет 50 мл/мин на 1,73 м 2 и у которого после операции на сердце развивается ОПП с анурией, будет показан RIFLE F P (1)C (1)3.Из этой маркировки видно, что прогноз выживания и восстановления почечной функции в этих двух случаях различен. Конечно, эта классификация может быть реализована только после тщательной апробации в клинической сфере. По нашему мнению, эти дополнения к RIFLE внесут дополнительные разъяснения в международную отчетность о пациентах с ОПП.

Выводы

Введение классификации RIFLE, безусловно, расширило наше концептуальное понимание синдрома ОПП, и эта классификация уже прошла успешную проверку в ряде клинических исследований.Критерии RIFLE должны быть уточнены в будущем, когда станут доступными другие параметры, позволяющие более раннее обнаружение ОПП. Эти параметры будут отражать не только снижение экскреторной функции поврежденной почки, но и основное канальцевое повреждение.

Ввиду быстро меняющейся эпидемиологии ОПП в результате старения населения и более агрессивных медицинских и хирургических диагностических и терапевтических вмешательств будущего определения ОПП, которое фокусируется только на функции почек, недостаточно. В этом обзоре предлагается добавить к фактически используемой системе RIFLE дополнительные параметры, описывающие происхождение пациента, наиболее важные причинные факторы, ответственные за ОПП, и, что важно, предсуществующую функцию почек. Есть надежда, что благодаря этому более полному определению уменьшится вариабельность определений, используемых в эпидемиологических исследованиях и клинических испытаниях, которые до сих пор затрудняли их интерпретацию и ограничивали их сравнения (22–24).

  • Copyright © 2006 Американского общества нефрологов

Ссылки

  1. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R: Острая почечная недостаточность.Ланцет365 :417– 430,2005

  2. Mehta RL, Chertow GM: Определения и классификация острой почечной недостаточности: Время перемен? Дж Ам Сок Нефрол14 :2178– 2187,2003

  3. Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW: Острая почечная недостаточность, смертность, продолжительность пребывания и расходы у госпитализированных пациентов. Дж Ам Сок Нефрол16 :3365– 3370,2005

  4. Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W, Bauer P, Hiesmayr M: Минимальные изменения креатинина в сыворотке предсказывают прогноз у пациентов после кардиоторакальной хирургии: проспективное когортное исследование.Дж Ам Сок Нефрол15 :1597– 1605,2004

  5. Waikar SS, Curhan GC, Wald R, McCarthy EP, Chertow GM: Снижение смертности у пациентов с острой почечной недостаточностью, 1988–2002 гг. Дж Ам Сок Нефрол17 :1143– 1150,2006

  6. Xue JL, Daniels F, Star RA, Kimmel PL, Eggers PW, Molitoris BA, Himmelfarb J, Collins AJ: Заболеваемость и смертность от острой почечной недостаточности у получателей Medicare, 1992–2001 гг. Дж Ам Сок Нефрол17 :1135– 1142,2006

  7. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R: Рост распространенности и снижение смертности пациентов с острой почечной недостаточностью: Что анализ двух баз данных дает и чего не говорит нам. Дж Ам Сок Нефрол17 :923– 925,2006

  8. Белломо Р., Ронко С., Келлум Дж. А., Мехта Р. Л., Палевски П. Острая почечная недостаточность: определение, показатели исхода, модели животных, инфузионная терапия и потребности в информационных технологиях — Вторая международная консенсусная конференция Группа Инициативы Качества Острого Диализа (ADQI). Критическая забота8 :R204– R212,2004

  9. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C: Определение острой почечной недостаточности: физиологические принципы. Интенсивная терапия Med30 :33– 37,2004

  10. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N: Разработка системы классификации острой почечной недостаточности.Curr Opin Crit Care8 :509– 514,2002

  11. Abosaif NY, Tolba YA, Heap M, Russell J, El Nahas AM: Исход острой почечной недостаточности в отделении интенсивной терапии в соответствии с RIFLE: Применение модели, чувствительность и предсказуемость. Am J почек Dis46 :1038– 1048,2005

  12. Bell M, Liljestam E, Granath F, Fryckstedt J, Ekbom A, Martling CR: Оптимальное время наблюдения после непрерывной заместительной почечной терапии у пациентов с фактической почечной недостаточностью, стратифицированных по критериям RIFLE.Трансплантация нефролового циферблата20 :354– 360,2005

  13. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, Kellum JA: Критерии RIFLE для острого повреждения почек связаны с госпитальной смертностью у пациентов в критическом состоянии: когорта анализ. Критический уход10 :R73– R83,2006

  14. Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen R, Pettila V: Острая почечная недостаточность после операции на сердце: оценка классификации RIFLE. Энн Торак Сург81 :542– 546,2006

  15. Учино С., Белломо Р., Голдсмит Д., Бейтс С., Ронко С.: Оценка критериев RIFLE для острой почечной недостаточности у госпитализированных пациентов. Крит Уход Мед34 : 1913– 1917,2006

  16. Lameire N, Hoste E: Размышления об определении, классификации и диагностической оценке острой почечной недостаточности. Curr Opin Crit Care10 : 468– 475,2004

  17. Van Biesen W, Vanholder R, Veys N, Verbeke F, Delanghe J, De Bacquer D, Lameire N: Важность стандартизации креатинина при выполнении руководств и рекомендаций по ХБП: последствия для программ управления ХБП.Трансплантация нефролового циферблата21 :77– 83,2006

  18. Hoste EA, Damen J, Vanholder RC, Lameire NH, Delanghe JR, Van den Hauwe K, Colardyn FA: Оценка почечной функции у недавно госпитализированных пациентов в критическом состоянии с нормальным уровнем креатинина в сыворотке. Трансплантация нефролового циферблата20 :747– 753,2005

  19. Warnock DG: К определению и классификации острого повреждения почек. Дж Ам Сок Нефрол16 :3149– 3150,2005

  20. Cockcroft DW, Gault MH: Прогнозирование клиренса креатинина по креатинину сыворотки. Нефрон16 :31– 41,1976

  21. Леви А.С., Бош Дж.П., Льюис Дж.Б., Грин Т., Роджерс Н., Рот Д.: Более точный метод оценки скорости клубочковой фильтрации по креатинину сыворотки: новое уравнение прогноза. Модификация диеты при почечной недостаточности. Исследовательская группа. Энн Интерн Мед130 :461– 470,1999

  22. Dangas G, Iakovou I, Nikolsky E, Aymong ED, Mintz GS, Kipshidze NN, Lansky AJ, Moussa I, Stone GW, Moses JW, Leon MB, Mehran R: Контраст-индуцированная нефропатия после чрескожных коронарных вмешательств в связи с хронической болезнью почек и гемодинамическими показателями.Ам Дж Кардиол95 :13– 19,2005

  23. Evenepoel P: Острая токсическая почечная недостаточность. Best Pract Res Clin Anaesthesiol18 :37– 52,2004

  24. Tang IY, Murray PT: Профилактика периоперационной острой почечной недостаточности: Что работает? Best Pract Res Clin Anaesthesiol18 :91– 111,2004

  25. Herget-Rosenthal S, Marggraf G, Husing J, Goring F, Pietruck F, Janssen O, Philipp T, Kribben A: Раннее выявление острой почечной недостаточности с помощью цистатина C в сыворотке. Почки Int66 :1115– 1122,2004

  26. Рикли Х., Бену К., Амманн П., Фер Т., Бруннер-Ла Рокка Х.П., Петридис Х., Ризен В., Вутрих Р.П. применение рентгеноконтрастных средств. Клин Нефрол61 :98– 102,2004

  27. Rule AD, Bergstralh EJ, Slezak JM, Bergert J, Larson TS: Скорость клубочковой фильтрации, оцениваемая по цистатину С, среди различных клинических проявлений.Почки Int69 :399– 405,2006

  28. Poge U, Gerhardt T, Stoffel-Wagner B, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP: Расчет скорости клубочковой фильтрации на основе цистатина C у пациентов с циррозом печени. Трансплантация нефролового циферблата21 :660– 664,2006

  29. Sladen RN, Endo E, Harrison T: Двухчасовой и 22-часовой клиренс креатинина у пациентов в критическом состоянии. Анестезиология67 :1013– 1016,1987

  30. Wilson RF, Soullier G: Достоверность двухчасовых исследований клиренса креатинина у пациентов в критическом состоянии. Критический уход Med8 :281– 284,1980

  31. Anderson RJ, Barry DW: Клиническая и лабораторная диагностика острой почечной недостаточности. Best Pract Res Clin Anaesthesiol18 :1– 20,2004

  32. Lameire N, Vanholder R, Van Biesen W: Петлевые диуретики для пациентов с острой почечной недостаточностью: польза или вред? ДЖАМА288 :2599– 2601,2002

  33. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM: Диуретики, смертность и невосстановление почечной функции при острой почечной недостаточности.ДЖАМА288 :2547– 2553,2002

  34. Mehta RL, McDonald B, Gabbai F, Pahl M, Farkas A, Pascual MT, Zhuang S, Kaplan RM, Chertow GM: Консультация нефролога при острой почечной недостаточности: имеет ли значение время? Ам Дж Мед113 : 456– 461,2002

  35. Де Вриз А.С., Буржуа М.: Фармакологическое лечение острой почечной недостаточности при сепсисе. Curr Opin Crit Care9 :474– 480,2003

  36. Kellum JA, Leblanc M, Gibney RT, Tumlin J, Lieberthal W, Ronco C: Первичная профилактика острой почечной недостаточности у больных в критическом состоянии. Curr Opin Crit Care11 : 537– 541,2005

  37. Han WK, Bonventre JV: Биологические маркеры для раннего выявления острого повреждения почек. Curr Opin Crit Care10 : 476– 482,2004

  38. Zhou H, Hewitt SM, Yuen PS, Star RA: Биомаркеры острой почечной недостаточности: потребности, текущее состояние и перспективы на будущее. NephSAP5 :63– 71,2006

  39. Демиркилич У., Куралай Э., Енисесу М., Чаглар К., Оз Б.С., Чингоз Ф., Гюнай С., Йилдирим В., Джейлан С., Арслан М., Вурал А., Татар Х.: Сроки заместительной терапии при острой почечной недостаточности после операций на сердце.J Card Surg19 :17– 20,2004

  40. Elahi MM, Lim MY, Joseph RN, Dhannapuneni RR, Spyt TJ: Ранняя гемофильтрация улучшает выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью после кардиотомии. Eur J Cardiothorac Surg26 :1027– 1031,2004

  41. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A: Острая почечная недостаточность: определения, диагностика, патогенез и терапия. Джей Клин Инвест114 :5– 14,2004

  42. Карвунис С.П., Нисар С., Гуро-Разуман С.: Значение фракционной экскреции мочевины в дифференциальной диагностике острой почечной недостаточности.Почки Int62 :2223– 2229,2002

  43. Палевский П.М.: Заместительная почечная терапия I: Показания и сроки. Критический уход Clin21 :347– 356,2005

  44. Briglia AE: Текущее состояние неуремических применений для экстракорпоральной очистки крови. Семин Циферблат18 :380– 390,2005

  45. Bellomo R, Honore PM, Matson J, Ronco C, Winchester J: Методы экстракорпоральной обработки крови (EBT) при SIRS/сепсисе. Int J Artif Organs28 :450– 458,2005

  46. Honore PM, Joannes-Boyau O: Высокообъемная гемофильтрация (HVHF) при сепсисе: всесторонний обзор обоснования, клинической применимости, потенциальных показаний и рекомендаций для будущих исследований.Int J Artif Organs27 :1077– 1082,2004

  47. Cole L, Bellomo R, Journois D, Davenport P, Baldwin I, Tipping P: Высокообъемная гемофильтрация при септическом шоке у человека. Интенсивная терапия Med27 :978– 986,2001

  48. Honore PM, Jamez J, Wauthier M, Lee PA, Dugernier T, Pirenne B, Hanique G, Matson JR: Проспективная оценка краткосрочной крупнообъемной изоволемической гемофильтрации на гемодинамический курс и исход у пациентов с трудноизлечимой недостаточностью кровообращения в результате септического шока.Крит Уход Мед28 :3581– 3587,2000

  49. Пиччинни П., Дэн М., Барбачини С., Карраро Р., Лиета Э., Марафон С., Замперетти Н., Брендолан А., Д’Интини В., Тетта С., Белломо Р., Ронко С. Ранняя изоволемия гемофильтрация у олигурических больных с септическим шоком. Интенсивная терапия Med32 :80– 86,2006

  50. Schiffl H: Восстановление почек после острого канальцевого некроза, требующего заместительной почечной терапии: проспективное исследование у пациентов в критическом состоянии. Трансплантация нефролового циферблата21 :1248– 1252,2006

  51. Учино С. , Келлум Дж.А., Белломо Р., Дойг Г.С., Моримацу Х., Моргера С., Шетц М., Тан И., Боуман С., Маседо Э., Гибни Н., Толвани А., Ронко С.: острый почечная недостаточность у пациентов в критическом состоянии: многонациональное многоцентровое исследование.ДЖАМА294 :813– 818,2005

  52. Леви А.С., Эккардт К.У., Цукамото Ю., Левин А., Кореш Дж., Россерт Дж., Зеев Д., Хостеттер Т.Х., Ламейр Н., Экноян Г.: Определение и классификация хронической болезни почек: Позиция заявление от болезни почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Почки Int67 :2089– 2100,2005

Оценка критериев RIFLE для диагностики острого повреждения почек; ретроспективное исследование в Юго-Западной Гане | BMC Нефрология

  • 1.

    Лонго Д.Л., Фаучи А.С., Каспер Д.Л., Хаузер С.Л., Джеймсон Д.Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона. 2011.

    Google Scholar

  • 2.

    Мехта Р.Л., Келлум Дж. А., Шах С.В., Молиторис Б.А., Ронко С., Варнок Д.Г., Левин А. Сеть по лечению острой почечной недостаточности: отчет об инициативе по улучшению результатов лечения острой почечной недостаточности. Критический уход. 2007;11(2):R31.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 3.

    Таал М.В., Чертоу Г.М., Марсден П.А., Скорецки К., Алан С.Л., Бреннер Б.М. Бреннера и Ректора почки. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences; 2011.

  • 4.

    Cheng HT, Huang JW, Chiang CK, Yen CJ, Hung KY, Wu KD. Метаболический синдром и инсулинорезистентность как факторы риска развития хронической болезни почек и быстрого снижения почечной функции у пожилых людей. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1268–76.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 5.

    Новис Б.К., Ройзен М.Ф., Аронсон С., Тистед Р.А. Ассоциация дооперационных факторов риска с послеоперационной острой почечной недостаточностью. Анест Анальг. 1994;78(1):143–9.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 6.

    Найкер С., Абуд О., Гарби М.Б. Эпидемиология острого повреждения почек в Африке. Семин Нефрол. 2008;28(4):348–53.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 7.

    Bagasha P, Nakwagala F, Kwizera A, Ssekasanvu E, Kalyesubula R. Острое повреждение почек у взрослых пациентов с сепсисом в стране с низким уровнем дохода: клинические модели и краткосрочные результаты. БМК Нефрол. 2015;16:4.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 8.

    McIntyre NJ, Fluck R, McIntyre C, Taal M. Потребности в лечении и осведомленность о диагностике у пациентов первичной медико-санитарной помощи с хроническим заболеванием почек. Br J Gen Pract.2012;62(597):e227–232.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 9.

    Грамм М.Э., Эстрелла М.М., Кореш Дж., Брауэр Р.Г., Лю К.Д. Баланс жидкости, использование диуретиков и смертность при острой почечной недостаточности. Clin J Am Soc Нефрол. 2011;6(5):966–73.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 10.

    Бушар Дж., Мехта Р.Л. Накопление жидкости и острая почечная недостаточность: следствие или причина.Curr Opin Crit Care. 2009;15(6):509–13.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 11.

    Пайен Д., де Пон А.С., Сакр Ю., Спайс С., Рейнхарт К., Винсент Дж.Л. Положительный баланс жидкости связан с худшим исходом у пациентов с острой почечной недостаточностью. Критический уход. 2008;12(3):R74.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 12.

    Мате-Коле М.О., Йебоа Э.Д., Аффрам Р.К., Офори-Аджей Д., Аду Д.Гемодиализ при лечении острой почечной недостаточности в тропической Африке: 20-летний обзор клинической больницы Корле Бу, Аккра. Рен Фэйл. 1996;18(3):517–24.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 13.

    Naicker S. Терминальная стадия почечной недостаточности в странах Африки к югу от Сахары. Этн дис. 2009;19(1 Приложение 1):S1-13-15.

    Google Scholar

  • 14.

    Zappitelli M, Bernier PL, Saczkowski RS, Tchervenkov CI, Gottesman R, Dancea A, Hyder A, Alkandari O.Небольшое послеоперационное повышение уровня креатинина в сыворотке предсказывает острое повреждение почек у детей, перенесших операцию на сердце. почки инт. 2009;76(8):885–92.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 15.

    Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, Tonelli M, Garcia-Garcia G, Jha V, Susantitaphong P, Rocco M, Vanholder R, Sever MS, et al. Инициатива Международного общества нефрологов 0by25 по острому повреждению почек (ноль предотвратимых смертей к 2025 г. ): дело о правах человека в области нефрологии.Ланцет. 2015;385(9987):2616–43.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 16.

    Thomas ME, Blaine C, Dawnay A, Devonald MA, Ftouh S, Laing C, Latchem S, Lewington A, Milford DV, Ostermann M. Определение острого повреждения почек и его использование на практике. почки инт. 2015;87(1):62–73.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 17.

    Рой А.К., Мак Горриан С., Трейси С., Кавано Э., Бреннан А., Махон Н.Г., Мюррей П.Т.Сравнение традиционных и новых определений (RIFLE, AKIN и KDIGO) острого повреждения почек для прогнозирования исходов острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Кардиоренальная Мед. 2013;3(1):26–37.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 18.

    Белломо Р., Ронко С., Келлум Дж. А., Мехта Р. Л., Палевски П. Острая почечная недостаточность – определение, показатели результатов, модели животных, инфузионная терапия и потребности в информационных технологиях: Вторая международная консенсусная конференция по качеству острого диализа Инициативная группа (ADQI). Критический уход. 2004;8(4):R204.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 19.

    Учино С., Белломо Р., Голдсмит Д., Бейтс С., Ронко С. Оценка критериев RIFLE для острой почечной недостаточности у госпитализированных пациентов. Крит Уход Мед. 2006; 34 (7): 1913–197.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 20.

    Маккариелло Э., Соареш М., Валенте К., Ногейра Л., Валенса Р., Мачадо Х., Роча Э.Классификация RIFLE у больных с острой почечной недостаточностью, нуждающихся в заместительной почечной терапии. Интенсивная терапия Мед. 2007;33(4):597–605.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 21.

    Леви А.С., Кореш Дж., Грин Т., Стивенс Л.А., Чжан Ю.Л., Хендриксен С., Кусек Дж.В., Ван Ленте Ф. Использование стандартизированных значений креатинина в сыворотке при модификации диеты при почечной болезни. Уравнение исследования для оценки клубочковой фильтрации ставка. Энн Интерн Мед.2006;145(4):247–54.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 22.

    Bagshaw SM, Uchino S, Cruz D, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, et al. Сравнение наблюдаемого и предполагаемого исходного уровня креатинина для определения класса RIFLE у пациентов с острым повреждением почек. Трансплантация нефролового циферблата. 2009;24(9):2739–44.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 23.

    Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW. Острая почечная недостаточность, смертность, продолжительность пребывания и затраты на госпитализацию пациентов. J Am Soc Нефрол. 2005;16(11):3365–70.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 24.

    Ricci Z, Cruz DN, Ronco C. Классификация и стадирование острого повреждения почек: вне критериев RIFLE и AKIN. Обзоры природы Нефрология. 2011;7(4):201–8.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 25.

    Леви А.С., Бош Дж.П., Льюис Дж.Б., Грин Т., Роджерс Н., Рот Д. Более точный метод оценки скорости клубочковой фильтрации по креатинину сыворотки: новое уравнение прогноза. Модификация диеты при почечной недостаточности. Исследовательская группа. Энн Интерн Мед. 1999;130(6):461–70.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 26.

    Лопеш Х.А., Хорхе С., Невес Ф.К., Канейра М., да Коста А.Г., Феррейра А.К., Прата М.М. Оценка критериев RIFLE для острой почечной недостаточности у пациентов с тяжелыми ожогами.Трансплантация нефролового циферблата. 2007;22(1):285.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 27.

    Hoste EAJ, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, Kellum JA. Критерии RIFLE для острого повреждения почек связаны с госпитальной смертностью у пациентов в критическом состоянии: когортный анализ. Критический уход. 2006;10(3):R73.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 28.

    Åhlström A, Kuitunen A, Peltonen S, Hynninen M, Tallgren M, Aaltonen J, Pettilä V. Сравнение двух показателей тяжести острой почечной недостаточности с общими системами оценки для критически больных. Am J почек Dis. 2006;48(2):262–8.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 29.

    Bagshaw SM, George C, Dinu I, Bellomo R. Многоцентровая оценка критериев RIFLE для раннего острого повреждения почек у пациентов в критическом состоянии. Трансплантация нефролового циферблата.2008;23(4):1203–10.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 30.

    Bagshaw SM, George C, Bellomo R. Изменения в заболеваемости и исходах раннего острого повреждения почек в когорте австралийских отделений интенсивной терапии. Критический уход. 2007;11(3):R68.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 31.

    Остерманн М., Чанг Р.В. Острое повреждение почек в реанимационном отделении по РИФЛЭ.Крит Уход Мед. 2007;35(8):1837–43.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 32.

    Эфраим Р.К., Осакунор Д.Н., Куджо О., Одуро Э.А., Асанте-Асамани Л., Митчелл Дж., Агбодзаки Х., Адоба П. Хроническая болезнь почек часто встречается при серповидно-клеточной анемии: поперечное исследование в Тема Метрополис, Гана. БМК Нефрол. 2015;16:75.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • Критерии AKIN и RIFLE у критических пациентов

    авторское право © 2012 г. Baishideng. Все права защищены.

    Классификация острого повреждения почек: критерии AKIN и RIFLE у пациентов в критическом состоянии

    Чан-Ю Линь, Юн-Чанг Чен

    Chan-Yu Lin, Yung-Chang Chen, Институт почек, отделение нефрологии, Мемориальный госпиталь Chang Gung, Медицинский колледж Университета Chang Gung, Тайбэй 105, Тайвань, Китай

    Номер ORCID: $[AuthorORCIDs]

    Вклад авторов : Lin CY и Chen YC внесли равный вклад в эту рукопись.

    Переписка с : Юнг-Чанг Чен, доктор медицинских наук, Институт почек, отделение нефрологии, Мемориальный госпиталь Чан Гунг, 199 Тунг Хва Норт Роуд, Тайбэй 105, Тайвань, Китай. [email protected]

    Телефон : +886-3-3281200 Факс: +886-3-3282173

    Получено: 10 июня 2011 г.
    Пересмотрено: 16 октября 2011 г.
    Принято: 10 марта 2012 г.

    ВВЕДЕНИЕ

    Острая почечная недостаточность (ОПП) хорошо известна в связи с ее влиянием на результаты лечения пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) [1-3].В международном обзоре сообщалось о более чем 200 различных определениях ОПП[4]. Многочисленные определения вызывают клиническую путаницу и усложняют сравнение данных[5,6]. Критерии риска почечной недостаточности, повреждения почек, недостаточности функции почек, потери функции почек и терминальной стадии почечной недостаточности (RIFLE) были опубликованы группой Инициативы по качеству острого диализа в 2004 г. в попытке стандартизировать исследования ОПП. [1]. Он классифицировал ОПП по трем категориям (риск, травма и неудача) в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке (СКр) и диурезом (UO) (таблица 1).

    Таблица 1 Риск почечной недостаточности, повреждение почек, недостаточность функции почек, потеря функции почек и терминальная стадия почечной недостаточности, а также схемы классификации сети острых повреждений почек для острого повреждения почек.
    9222

    0

    UO /кг в час × 12 ч
    GFR критерии критерии вывода мочи 9224
    винтовка (острый подъем в SCR более 7D)
    Риск Увеличение Scr ≥ 15 × исходный уровень или снижение СКФ ≥ 25% UO ​​< 0,5 мл/кг в час × 6 ч
    Травма Увеличение SCr ≥ 2,0 × исходный уровень или снижение СКФ ≥ 50%
    Неудача Увеличение SCr ≥ 3,0 × исходный уровень или SCr ≥ 4,0 мг/дл (354 мкмоль/л) или снижение СКФ ≥ 75% UO ​​< 0,3 мл/кг на час × 24 ч или анурия × 12 ч
    Потеря Полная потеря функции почек > 4 недель
    ЕСКД Терминальная стадия почечной недостаточности (> 3 мес. ) SCr в течение 48 часов)
    Стадия 1 То же, что и RIFLE-Risk, плюс увеличение SCr ≥ 0.3 мг / дл (≥ 26,4 μmol / l) То же самое, что и винтовка
    этап 2 Эта же 2 такой же, как винтовка
    Этап 3 такой же, как винтовка, а также инициация RRT

    В 2007 году группа Acute Kidney Injury Network (AKIN) предложила модифицированную версию критериев RIFLE. При AKIN стадии-1 (аналогично RIFLE-Risk) в качестве порога для ОПП было предложено меньшее изменение SCr в течение 48 часов более 0,3 мг/дл (≥ 26,2 мкмоль/л) (таблица 1).Кроме того, пациенты, получавшие заместительную почечную терапию, были повторно классифицированы как пациенты с AKIN стадии 3 (RIFLE-неудача). Наконец, из классификации AKIN были исключены категории потери и терминальной стадии заболевания почек [7].

    На сегодняшний день использование общепринятых определений ОПП (RIFLE и AKIN) в литературе значительно увеличилось[8]. Было доказано, что обе классификации полезны для диагностики и классификации тяжести ОПП у пациентов в критическом состоянии. В этом исследовании рассматривается их использование и проверка в конкретных диагностических группах.

    ПАЦИЕНТЫ НА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

    Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) эффективна при лечении тяжелой обратимой дисфункции миокарда (например, миокардита, кардиомиопатии или послеоперационного кардиогенного шока) и обеспечивает переход к другому методу лечения. ОПП, развивающаяся во время ЭКМО, связана с очень плохим исходом [9, 10], возможно, из-за накопления внесосудистой жидкости, вызывающей интерстициальную перегрузку, нарушение транспорта кислорода через ткани и последующую дисфункцию органов, особенно сердца, легких и головного мозга [11, 12]. ].

    Lin и соавт. [9] ретроспективно применили критерии RIFLE для оценки 46 пациентов в критическом состоянии, получавших ЭКМО, у большинства из которых был посткардиотомный кардиогенный шок. RIFLE определялся только в течение первых суток поддержки ЭКМО. Прогрессирующее и значительное увеличение смертности было связано с увеличением категорий RIFLE среди всех пациентов.

    Далее авторы ретроспективно проанализировали медицинские записи семидесяти восьми пациентов в критическом состоянии, получавших ЭКМО [10].Критерии RIFLE классифицировали 78,2% пациентов как имеющие ОПП. Многофакторный анализ показал, что острая физиология, возраст, оценка хронического состояния здоровья (APACHE) IV и классификация RIFLE имеют независимое прогностическое значение.

    Chen и соавт. [13] ретроспективно оценили исходы у 102 пациентов, получавших ЭКМО, и выявили взаимосвязь между прогнозом и показателями AKIN, полученными при поддержке до ЭКМО (AKIN0-h) и через 24 ч (AKIN24-h) и 48-часовая (AKIN48-h) поддержка после ЭКМО.Общая смертность составила 57,8%. Системы подсчета очков AKIN0-h, AKIN24-h и AKIN48-h также имели превосходную дискриминационную способность согласно анализу областей под кривыми рабочих характеристик приемника (AUROC). Кроме того, множественный логистический регрессионный анализ показал, что AKIN48-h, возраст и оценка по шкале комы Глазго в первый день поступления в ОИТ были независимыми факторами риска госпитальной летальности. Во время поддержки ЭКМО система оценки AKIN48-h оказалась воспроизводимым инструментом оценки с отличными прогностическими возможностями для этих пациентов.

    ПАЦИЕНТЫ С ЦИРРОЗОМ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

    Характерным признаком цирроза печени является нарушение системного кровообращения, характеризующееся выраженной артериальной вазодилатации, происходящей главным образом во внутреннем круге кровообращения. Эти нарушения могут снижать общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление и вызывать вторичное увеличение сердечного выброса. Эти аномалии могут вызывать серьезные цирротические осложнения, такие как тяжелое поражение печени с желтухой, коагулопатия, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, гепатокардиальный синдром и гепатопульмональный синдром. Почечная недостаточность является наиболее клинически значимым из этих состояний, поскольку ее появление обычно указывает на очень плохой прогноз [14-16].

    Как было показано в предыдущем проспективном исследовании, проведенном Jenq et al. [17], предикторы критериев RIFLE и оценки последовательной органной недостаточности (SOFA) были независимо связаны с госпитальной смертностью у 134 пациентов с циррозом, поступивших в отделение интенсивной терапии. Прогрессирующая и значительно повышенная смертность коррелировала с увеличением тяжести критериев RIFLE среди всех пациентов.Критерии RIFLE классифицировали 60,4% пациентов ОИТ с циррозом печени с различной степенью тяжести ОПП.

    Чтобы определить специфические предикторы госпитальной летальности у пациентов с циррозом печени в критическом состоянии с ОПП, Fang и соавт. [18] оценили 111 пациентов с циррозом печени в критическом состоянии с ОПП (RIFLE-R, I или F) или повышение SCr уровень выше 1,5 мг/дл (132,6 мкмоль/л) с использованием проспективно собранных данных. Среднее артериальное давление (САД), билирубин сыворотки, острая дыхательная недостаточность и сепсис в первый день в ОИТ были значимо связаны с прогнозом.Наилучший индекс Юдена давал пороговые значения 80 для среднего артериального давления (в мм рт. ст.) и 80 для билирубина сыворотки (в мкмоль/л) (или 4,7 мг/дл) и указывал на острую дыхательную недостаточность и сепсис. Простая модель смертности разработана на основе этих четырех доступных параметров в первый день пребывания в отделении интенсивной терапии. Новая оценка (оценка MBRS: MAP + билирубин + дыхательная недостаточность + сепсис) показывает отличный AUROC (0,898 ± 0,031, P <0,001). Уровень смертности превышает 90%, когда оценка MBRS составляет 2 или выше.

    Более того, Tu и соавт. [19] проспективно оценили 202 пациента с циррозом печени, поступивших в отделение интенсивной терапии в течение 2-летнего периода, и выявили шкалы AKIN, SOFA и модель терминальной стадии заболевания печени (MELD), демонстрирующие хорошую дискриминационную способность. в прогнозировании госпитальной летальности у пациентов с циррозом, поступивших в отделение интенсивной терапии. Система оценки AKIN оказалась воспроизводимым инструментом оценки с отличными прогностическими возможностями для этих пациентов.

    ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

    Высокая заболеваемость сепсисом и связанный с ним риск смерти у пациентов ОИТ вызывают постоянную озабоченность [20,21].Сепсис также является хорошо известным фактором риска ОПП; 35-50% случаев ОПП в отделениях интенсивной терапии связаны с сепсисом [18,22,23]. Тяжелый сепсис и септический шок определяются в соответствии с модифицированными согласованными критериями Американского колледжа пульмонологов и Общества реаниматологов [24]. Пациенты с подтвержденной или подозреваемой инфекцией, двумя или более критериями синдрома системного воспалительного ответа и органной дисфункцией, вызванной инфекцией, классифицируются как имеющие тяжелый сепсис. Септический шок диагностируется, когда систолическое артериальное давление остается < 90 мм рт. ст. или показывает снижение > 40 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, несмотря на адекватное восполнение объема, при отсутствии других причин гипотензии [25].

    Chen и соавт. [26] изучили в общей сложности 121 пациента с сепсисом, поступивших в отделение интенсивной терапии, используя проспективно собранные данные. Смертность этих пациентов значительно увеличивалась по мере увеличения балла по шкале RIFLE. Согласно данным множественного логистического регрессионного анализа, септический шок, критерии RIFLE и количество системных нарушений в первый день поступления в ОИТ были независимыми предикторами госпитальной летальности. Критерии RIFLE классифицировали 56,2% септических пациентов ОИТ с различной степенью тяжести ОПП.Исключая пациентов, умерших в течение 6 мес, процент пациентов с ОПП, достигших полного восстановления функции почек, был очень высоким (85%). Из немногих исследований, в которых сообщалось о восстановлении функции почек у пациентов с ОПП, в большинстве было указано, что у пациентов обычно восстанавливается адекватная функция почек [26, 27].

    Хотя классификация RIFLE была независимым предиктором смертности, ведущими причинами смерти, связанной с ОПП, были непочечные осложнения, как правило, связанные с полиорганной дисфункцией. Во время септического шока глобальная тканевая гипоксия, вызванная дисбалансом между системной доставкой кислорода и потребностью в кислороде, приводила к некрозу почечных канальцев, полиорганной недостаточности и повышению смертности [28].

    Острый респираторный дистресс-синдром

    Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) обычно диагностируется в отделениях интенсивной терапии и часто связан с ОПП. Клиническим определением ОРДС является острое начало двусторонних легочных инфильтратов, отношение артериального парциального давления кислорода (PaO 2 ) к фракции вдыхаемого кислорода (FiO 2 ) ≤ 200 мм рт.ст. и давление окклюзии легочной артерии ≤ 18 мм рт. ст. или отсутствие признаков гипертензии левого предсердия [29]. Многочисленные факторы риска, такие как пневмония, сепсис и аспирация, связаны с началом ОРДС. Хотя недавние отчеты показывают улучшение показателей смертности у пациентов с ОРДС [30,31], заболеваемость и смертность по-прежнему высоки.

    Используя ретроспективно собранные данные, Lin и соавт. [32] ранее сообщали, что максимальный балл по шкале RIFLE (RIFLEmax) в 1-й и 3-й дни интенсивной терапии и в день открытой биопсии легкого (OLB) повышает точность прогнозирования исхода при ОРДС. пациентов, перенесших ОЛБ. Чтобы сравнить прогностическую ценность систем оценки результатов (APACHE IV, более ранние модели APACHE, критерии SOFA, RIFLE, оценка острого повреждения легких), авторы дополнительно ретроспективно извлекли данные из медицинских карт 135 пациентов с ОРДС в критическом состоянии [33].Общая смертность составила 65%. Прямая условная логистическая регрессия определила, что APACHE IV, разница альвеолярно-артериального напряжения O2, возраст, сепсис и оценка RIFLEmax в 1-й и 3-й дни ОИТ являются независимыми предикторами госпитальной летальности. Оценка APACHE IV и оценка RIFLEmax были предикторами госпитальной летальности у пациентов с ОРДС, при этом APACHE IV продемонстрировал хорошую прогностическую точность.

    Группа пациентов с ОРДС представляла собой популяцию с высоким риском ОПП. Ясно, что между легкими и другими органами возникают значительные перекрестные помехи.Ишемическое/реперфузионное повреждение почки увеличивает проницаемость легочных сосудов [34,35]. Кроме того, повреждение легких, связанное с ИВЛ, вызывает ОПП на животных моделях [36]. Что касается влияния ОРДС на почки, то механическая вентиляция может вызвать острый тубулярный некроз, ведущий к ОПП [37]. Кроме того, вредное воздействие ИВЛ усугубляется сопутствующими заболеваниями. Почечный кровоток еще больше ухудшается из-за снижения сердечного выброса в результате высокого внутригрудного давления.При этом воздействие биотравмы не ограничивается легкими и может вызвать системную воспалительную реакцию. Сепсис может усилить тяжесть этих эффектов. Эта серия событий, вероятно, отражает многофакторный процесс, который в конечном итоге может вызвать ОПП.

    Следует отметить, что внутрибрюшное давление (ВБД) недавно было включено в консенсус как возможное недостающее звено, объясняющее ухудшение почечной функции у пациентов в критическом состоянии [38,39]. ВБД является независимым фактором риска развития ОПП, а также может объяснять кардиоренальный синдром [40-43].Dalfino и соавт. [44] связали внутрибрюшное давление с критериями RIFLE, показав, что внутрибрюшная гипертензия является независимым прогностическим фактором острой почечной недостаточности, определяемой как класс неэффективности критериев RIFLE [45,46].

    СРАВНЕНИЕ КРИТЕРИЙ AKIN И RIFLE В ОБЩЕМ ОИТ

    Несколько исследований [47,48], в которых сравнивались критерии AKIN и RIFLE, не выявили существенных различий. Chang и соавт. [49] ретроспективно исследовали 291 больного в критическом состоянии и сравнили эффективность критериев RIFLE и AKIN для диагностики и классификации ОПП и для прогнозирования госпитальной летальности.Общая смертность составила 60,8%. Повышение смертности было прогрессирующим и значительным в зависимости от тяжести критериев AKIN и RIFLE. Системы оценки AKIN и RIFLE продемонстрировали хороший AUROC (0,720 ± 0,030, P = 0,001; 0,738 ± 0,030, P = 0,001 соответственно). По сравнению с критериями RIFLE это исследование показало, что классификация AKIN не улучшает чувствительность и точность прогнозирования исхода у пациентов в критическом состоянии.

    ОБЗОР КЛИНИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ОПП, ОПРЕДЕЛЯЕМОЙ КРИТЕРИЯМИ RIFLE И AKIN

    Ricci et al [50] опубликовали систематический обзор 24 исследований.В большинстве исследований рассматривались пациенты в общем или специализированном отделении интенсивной терапии. Большинство исследований были ретроспективными по дизайну и использовали только критерий креатинин/СКФ. Только у 12% проанализированной популяции критерии креатинина и UO использовались вместе. Анализ объединенных данных показал ступенчатое увеличение относительного риска смерти с увеличением тяжести ОПП (риск 2,40; травма 4,15; неудача 6,37 по отношению к пациентам без ОПП) [50].

    Вообще говоря, исследования, в которых использовались критерии AKIN, а не критерии RIFLE, по-видимому, не показали улучшения чувствительности, надежности и прогностической способности при определении и классификации ОПП[51]. Критерии RIFLE и AKIN могут выявлять ОПП с высокой чувствительностью и высокой специфичностью и описывать различные уровни тяжести, чтобы предсказать прогноз для пораженных пациентов. Их легко использовать в различных клинических и исследовательских целях, но они имеют ряд ограничений. Оба используют повышение уровня SCr по сравнению с гипотетическим исходным значением и снижение UO, но эти суррогатные маркеры почечной недостаточности проявляются относительно поздно после того, как произошло повреждение, и не учитывают характер или место повреждения почки.Новые биомаркеры, такие как липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой, интерлейкин-18, молекула повреждения почек-1 и цистатин С, продемонстрировали многообещающие результаты для ранней диагностики и предсказания прогноза ОПП. По мере поступления дополнительных данных их можно будет включить в улучшенные определения или критерии ОПП в будущем[51-53].

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Критерии RIFLE и AKIN расширили концептуальное понимание синдрома ОПП. Они успешно прошли клинические испытания и использовались для прогнозирования прогноза у критических пациентов с ОПП.Согласно имеющимся данным, по сравнению с критериями RIFLE, критерии AKIN не улучшают чувствительность и способность прогнозировать исход у пациентов в критическом состоянии.

    Рецензенты: Manu L Malbrain, MD, PhD, Отделение интенсивной терапии, ZNA Stuivenberg, Lange Beeldekensstraat 267, 2060 Antwerpen, Бельгия; Сюй-Лин Чен, профессор отделения ожогов первой дочерней больницы Аньхойского медицинского университета, 218 Jixi Road, Hefei 230022, провинция Аньхой, Китай; Хидео Инаба, профессор кафедры неотложной медицинской помощи Высшей школы медицины Университета Канадзавы, 13-1 Takaramachi, Kanazawa 920-8641, Japan

    S- Editor Gou SX L- Editor Hughes D E- Editor Zheng XM

    Смертность среди критически больных пациентов с острым повреждением почек, стратифицированных по классификации RIFLE

    Поступила в редакцию : 8 декабря 2020 г. ; Принято после редакции : 14 января 2021 г.; Опубликовано : 26 января 2021 г.

    Автор переписки : Хассан Мумтаз, домашний хирург больницы KRL, Исламабад, Пакистан.Электронная почта: [email protected]

    Как цитировать : Kumar J, et al. Смертность среди пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек, стратифицированных с помощью классификации RIFLE. Джей Рен Гепат расстройство. 2021;5(1): 1–5.

    Авторское право : Kumar J, et al.

    Острое повреждение почек, также называемое ОПП, является частым осложнением, наблюдаемым у пациентов в критическом состоянии (1). За последние несколько десятилетий произошло значительное увеличение числа случаев ОПП, причем больший рост наблюдался у пожилых людей, особенно у лиц старше 65 лет.Общее число случаев ОПП, зарегистрированных в больницах, также увеличилось более чем в два раза, включая случаи, требующие диализа (2). Также была отмечена связь между ОПП и странами с высоким уровнем дохода, и было обнаружено, что ОПП развивается у 20% стационарной популяции, которая включает примерно 50% взрослых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), и у одного пациента. из каждых четырех детей, поступивших в отделение интенсивной терапии (3).

    Как правило, ведение ОПП зависит от выявления пациентов с риском, а оптимизация гемодинамического статуса пациента, а также отказ от нефротоксических препаратов являются важными аспектами ведения пациентов.Более поздние и более тяжелые стадии ОПП требуют заместительной почечной терапии (ЗПТ) (1). ОПП, требующая диализа (ОПН-Д), связана с высокой смертностью, и этот показатель намного выше, чем при других критических заболеваниях, таких как инфаркт миокарда (ИМ) или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). У пациентов с ОПП-Д общая смертность пациентов, госпитализированных в больницу, составляет 33%, тогда как у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, уровень смертности составляет от 50 до 60% (4).

    За последние несколько лет было проведено большое количество исследований, чтобы улучшить наше понимание определения и диагностических критериев ОПП.Ранее использовалось более 35 определений, основанных на уровнях креатинина в сыворотке или уровнях клиренса креатинина. Для стандартизации определения и классификации ОПП были разработаны критерии RIFLE (риск, травма, отказ, потеря, конечная стадия) и AKIN (сеть ОПП). В настоящее время эти критерии используются для классификации ОПП и основаны на уровне креатинина в сыворотке, а также объеме диуреза (таблицы 1–3). Совсем недавно KDIGO (Заболевания почек: улучшение глобальных результатов) разработала новую классификацию для определения стадии ОПП, которая оказалась более полезной с медицинской точки зрения.KDIGO включает критерии RIFLE и AKIN и акцентирует внимание на изменениях уровня креатинина в течение 48 часов или снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в течение 7 дней (5).

    Критерий вывода по классификации RIFLE Критерий вывода мочи Критерий СКФ Моча
    0,5 мл/кг/ч при 6-часовой травме Повышение SCr × 1,5 или снижение СКФ > 25% Диурез <
    0.5 мл/кг/ч за 12 ч Увеличение SCr × 2 или уменьшение TFG > 50 % Диурез <
    Отказ Повышение SCr × 3 или снижение СКФ > 75% или SCr > 4 мг/дл Отказ

    Полная потеря почечной функции > 4 недель.

    Терминальная стадия болезни почек Необходима ЗПТ > 3 месяцев (6).

    Таблица 1: Пол и возраст пациентов с ОПП.

      Частота Процент Действительный процент Совокупный процент
    Пол
    Женский 61 58.7 58,7 58,7
    Мужской 43 41,3 41,3 100,0
    Возраст
    10–30 58 55,7 55,7 56
    31–60 35 33,65 33,65 34
    61–90 11 10,57 10,57 10

    ОПП, Острая почечная недостаточность.

    Таблица 2: Отображение диуреза и продолжительности пребывания пациентов.

      Частота Процент Действительный процент Суммарный процент
    Диурез
    0 47 45,2 45,2 45,2
    10–50 32 30,8 30,8 30,8
    51–100 23 22.2 22,2 22.11
    200 2 1,9 1,9 1,92
    Продолжительность пребывания: в днях
    30 дней 91 87,5 87,5 87,5
    60 дней 11 10,57 10,57 11
    90 дней 2 1,92 1,92 1.92

    Таблица 3: Классификация ОПП.

      Частота Процент Действительный процент Суммарный процент
    Действительный 1 32 30,8 30,8 30,8
    2 33 31,7 31,7 62,5
    3 39 37. 5 37,5 100,0
    Итого 104 100,0 100,0  

    ОПП, Острая почечная недостаточность.

    Что касается формирования критериев AKIN, то этапы RIFLE R, I и F были заменены этапами 1, 2 и 3 соответственно, а этапы RIFLE L и E были полностью исключены. Пациенты, нуждающиеся в ЗПТ, автоматически включались в стадию 3 независимо от их уровня креатинина (7).

    Таким образом, это исследование было запланировано для сопоставления классификации RIFLE со смертностью пациентов с ОПП, поступивших в отделение интенсивной терапии.

    Это было проспективное, обсервационное и лонгитюдное когортное исследование, в котором были собраны данные обо всех пациентах, поступивших в отделение интенсивной терапии больницы. Размер выборки составил 104 человека, а продолжительность исследования варьировалась с марта 2019 года по сентябрь 2020 года. Это исследование было одобрено этическим комитетом

    .

    Мы исключили пациентов младше 12 лет и пациентов с хронической почечной недостаточностью, уже находящихся на диализе.Также были исключены пациенты, не проведшие 24 часа в отделении интенсивной терапии, и те, кто не дал согласия.

    Для сбора данных из медицинских карт пациентов, включенных в исследование, использовался структурированный вопросник. Классификация RIFLE была оценена, а также отмечена во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Каждый пациент наблюдался до конечного результата, которым была либо выписка, либо смерть. Затем данные были собраны и проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS версии 25, и были применены соответствующие статистические тесты.

    За период исследования в ОИТ поступило 198 пациентов. Из них 69 были исключены, а остальные 104 пациента были включены в исследование.

    Среди исходов у пациентов в критическом состоянии ОПП является одним из наиболее частых. Тяжесть этого заболевания была установлена ​​в ходе многочисленных когортных и перекрестных исследований. Среди пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии и центры помощи, ОПП является одним из частых и серьезных осложнений. Прогноз у больных с ОПП в большинстве случаев очень неблагоприятный.Различные исследования предлагают заместительную терапию у таких пациентов, чтобы избежать серьезных последствий. Исследование, оценивающее исходы у 4653 пациентов в центре третичной медицинской помощи, выявило 60 случаев смерти пациентов из 543 случаев ОПП. Вероятность развития критического заболевания у этих пациентов значительно увеличивается (8–10). Около 66–67% от общей популяции пациентов в критическом состоянии, поступивших в отделение интенсивной терапии, страдают какой-либо этиологией, связанной с ОПП. Классификация ОПП соответствует классификации RIFLE (11). Госпитальное ОПП (HAAKI) представляет собой вариант патологии почек, в том числе острый канальцевый некроз (ОТН).Преренальные причины повреждения почек и острой почечной недостаточности, включая ОТН, часто связаны с HAAKI как в терапевтических, так и в хирургических отделениях интенсивной терапии, что приводит к высоким показателям смертности и заболеваемости. Фармакологическая терапия является одной из наиболее частых причин ОПП у этих пациентов. В общей сложности 39,2% случаев страдали ухудшением функции почек из-за токсичности лекарств (12). Применение препарата у пациентов в критическом состоянии должно быть проверено на предмет его неблагоприятного нефротоксического действия до назначения и введения.

    Исследование, проведенное в Шри-Ланке в 2014 г., показало высокую распространенность ОПП во время пребывания в отделении интенсивной терапии, которая составила около 60,2%. Также установлено, что наиболее частой стадией ОПП является 3 стадия, на долю которой приходится 58,8% от общего числа пациентов, у которых развивается ОПП. Из всех пациентов с ОПП 3 стадии 71,1% нуждались в диализе (13).

    В одном исследовании была предпринята попытка впервые подтвердить критерии RIFLE в когорте тяжелобольных педиатрических пациентов. Помимо этого, используется для подтверждения цистатина С и инструментального допплеровского индекса для выявления ОПП у пациентов в критическом состоянии (14–16).

    В серии исследований Hoste et al. у пациентов с RIFLE-F на основании критериев СКФ смертность была несколько выше, чем у пациентов того же класса на основании критериев диуреза (17). Круз и др. специально сравнивали прогностическую ценность критериев креатинина сыворотки и диуреза. В их анализе критерии креатинина в сыворотке оказались лучшим предиктором смертности, чем диурез (18).

    Исследование, направленное на оценку связи классификации RIFLE в проспективном когортном исследовании с исходами у пациентов в критическом состоянии с ОПП, которым потребовалась ЗПТ.Общая смертность составила 76%. Не было никаких существенных различий в смертности по классу RIFLE (19). В проспективном исследовании изучалось, что RIFFLE и классификация ОПП являются эффективными стратегиями прогнозирования смертности у пациентов в критическом состоянии. Классификация RIFLE имела более низкую способность классифицировать патологию почек (20).

    Наше исследование подчеркивает аспект занижения данных о случаях ОПП. Проблема лежит под листом почечной заместительной терапии. Заместительная почечная терапия часто используется для «определения» ОПП.Важно отметить, что даже более легкие степени почечной дисфункции, RIFLE класс или класс I, по-прежнему были связаны с повышенной смертностью по сравнению с пациентами, у которых сохранялась нормальная функция почек. Что касается риска смертности или необходимости ЗПТ, RIFLE является надежной системой классификации. ОПП также хорошо классифицируется RIFLE. Это указывает на неотложную необходимость ЗПТ, а прогноз ранней ЗПТ достаточно благоприятен у пациентов в критическом состоянии с ОПП.

    RIFLE класса R или класса I по-прежнему ассоциировались с повышенной смертностью по сравнению с пациентами, у которых сохранялась нормальная функция почек.Это надежная система классификации, указывающая на неотложную необходимость ЗПТ, а прогноз ранней ЗПТ достаточно благоприятен у больных в критическом состоянии с ОПП.

    1. Пиккерс П., Остерманн М., Джоаннидис М. , Зарбок А., Хосте Э., Белломо Р. и соавт. Повестка дня медицины интенсивной терапии при остром повреждении почек. Медицинская интенсивная терапия . 2017 сен; 43 (9): 1198–209. 10.1007/s00134-017-4687-2

    2. Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, et al. Глобальная эпидемиология и исходы острой почечной недостаточности. Нат Рев Нефрол . 2018;14:607–25. 10.1038/с41581-018-0052-0

    3. Cerdá J, Liu KD, Cruz DN, et al. Содействие восстановлению функции почек у пациентов с ОПП, нуждающихся в ЗПТ. Clin J Am Soc Нефрол . 2015; 10(10):1859–67. 10.2215/CJN.01170215

    4. Matuszkiewicz-Rowin´ska J, Malyszko J. Острая почечная недостаточность, ее определение и лечение у взрослых: рекомендации и реальность. Pol Arch Intern Med . 2020;130(12):1074–80. 10.20452/пам.15373

    5.Levi TM, de Souza SP, de Magalhães JG и др. Сравнение критериев RIFLE, AKIN и KDIGO для прогнозирования смертности у пациентов в критическом состоянии. Бюстгальтеры Rev Ter Intensiva . 2013;25(4):290–6. 10.5935/0103-507Х.20130050

    6. Султана А., Фарук М.О., Ахсан А.А., Маллик Великобритания, Асадуззаман М., Ислам М.М. Критерии креатинина сыворотки RIFLE и критерия диуреза в совокупности превосходят только критерий креатинина сыворотки RIFLE в прогнозировании острого повреждения почек (ОПП) у пациентов в критическом состоянии: проспективное обсервационное исследование. Бангладеш Crit Care J . 2020;8(1):17–23. 10.3329/bccj.v8i1.47703

    7. Сантос Э. ВИНТОВКА: Связь со смертностью и продолжительностью пребывания в критическом состоянии у пациентов с острым повреждением почек. Бюстгальтеры Rev Ter Intensiva . 2009; 21: 359–68. 10.1590/S0103-507X20000005

    8. Каддура А., Басу Р.К., Бэгшоу С.М., Гольдштейн С.Л. Эпидемиология острой почечной недостаточности у детей и молодых людей в критическом состоянии. N Английский J Med . 2017 5 января; 376: 11–20. 10.1056/NEJMoa1611391

    9.Ли Д.Х., Уолд Р., Блюм Д. и др. Прогнозирование смертности среди критически больных пациентов с острым повреждением почек, получавших заместительную почечную терапию: разработка и проверка новых моделей прогнозирования. J Crit Care . 2020 1 апреля; 56: 113–19. 10.1016/j.jcrc.2019.12.015

    10. Lai TS, Shiao CC, Wang JJ, et al. Раннее и более позднее начало заместительной почечной терапии у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Энн Интенс Уход . 2017 1 декабря; 7 (1): 38. 10.1186/s13613-017-0265-6

    11. Hoste EA, Schurgers M. Эпидемиология острой почечной недостаточности: насколько велика проблема? Крит Кеар Мед . 2008 г., апрель; 36 (4 Дополнение): S146–51. 10.1097/СКМ.0b013e318168c590

    12. Singh TB, Rathre SS, Choudhur TA, et al. Больница приобрела острую почечную травму в терапевтическом, хирургическом отделении и отделении интенсивной терапии: сравнительное исследование. Индийский J Нефрол . 2013;23(1):24–9. 10.4103/0971-4065.107192

    13.Wijewickrama ES, Ratnayake GM, Wikramartne C, et al. Частота и клинические исходы острого повреждения почек в отделении интенсивной терапии: проспективное обсервационное исследование в Шри-Ланке. BMC Res Notes . 2014;7:305–12. 10.1186/1756-0500-7-305

    14. Lerolle N, Guérot E, Faisy C, et al. Почечная недостаточность при септическом шоке: прогностическое значение резистивного индекса почечных артерий на основе допплерографии. Intens Care Med . 2006; 32:1553–9. 10.1007/s00134-006-0360-х

    15. Аккан-Арикан А., Заппителли М., Лофтис Л.Л. и соавт.Модифицированные критерии RIFLE у детей в критическом состоянии с острым повреждением почек. Почки Int . 2007;71:1028–35. 10.1038/sj.ki.5002231

    16. Guitard J, Cointault O, Kamar N, et al. Острая почечная недостаточность после трансплантации печени на фоне индукционной терапии. Клин Нефрол . 2006; 65: 103–12. 10.5414/CNP65103

    17. Hoste E, Clermont G, Kersten A, et al. Критерии RIFLE для острого повреждения почек связаны с госпитальной смертностью у пациентов в критическом состоянии: когортный анализ. Критическая помощь . 2006;10:R73.

    18. Круз Д.Н., Болган И.

    Ответить

    Ваш адрес email не будет опубликован.