Классификация нарезного оружия: Классификация и характеристики ручного огнестрельного оружия

Раскрытие информации: South Shore DaVita Dialysis Center Доля собственности/Медицинское руководство Другое; Space City Dialysis/владелец American Renal Associates/медицинский директор Тот же; Доля собственности US Renal Care Другое

webmd.com»> George R Aronoff, MD Директор, профессор кафедры внутренней медицины и фармакологии, отделение нефрологии, программа по заболеваниям почек, Медицинская школа Университета Луисвилля

Джордж Р. Аронофф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской федерации медицинских исследований, Американского общества нефрологов, Медицинской ассоциации Кентукки и Национального почечного фонда

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

F Джон Дженнари, доктор медицинских наук Заместитель председателя по академическим вопросам, Роберт Ф. и Женевьев Б. Патрик Профессор медицинского факультета Медицинского колледжа Университета Вермонта

F Джон Дженнари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей-Американское общество внутренних болезней, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Американское физиологическое общество, Американское общество клинических исследований, Американское общество нефрологов и Международное общество нефрологов

webmd.com»> Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Брент Келли, доктор медицины , доцент кафедры дерматологии медицинского отделения Техасского университета, Галвестон, Техас

Брент Келли является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Справочная заработная плата Medscape

Каковы критерии RIFLE для острого повреждения почек (ОПП)?

Автор

Пайпер Джули Хьюз, доктор медицины, магистр медицины  Врач-ординатор отделения внутренних болезней Медицинского центра Видант

Пайпер Джули Хьюз, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Теджас Десаи, доктор медицины  Штатный нефролог, WG (Bill) Hefner VA Medical Center

Теджас Десаи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество нефрологов

Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Эдгар В. Лерма, доктор медицинских наук, FACP, FASN, FAHA, FASH, FNLA, FNKF  Клинический профессор медицины, отделение нефрологии, медицинский факультет Иллинойского университета в Чикагском медицинском колледже; Директор по исследованиям, Программа обучения внутренним болезням, Медицинский центр Advocate Christ; Консультационный персонал, партнеры по нефрологии, SC

Эдгар В. Лерма, доктор медицины, FACP, FASN, FAHA, FASH, FNLA, FNKF является членом следующих медицинских обществ: Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество гипертонии, Американское Общество нефрологов, Чикагское медицинское общество, Медицинское общество штата Иллинойс, Национальный почечный фонд, Общество общей медицины внутренних органов

Раскрытие информации: Выступать(d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Astra Zeneca
Автор для : UpToDate, ACP Smart Medicine, Elsevier, McGraw-Hill, Wolters Kluwer.

Главный редактор

Vecihi Batuman, MD, FASN Профессор медицины им. Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество нефрологов, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Благодарности

Махендра Аграхаркар, MD, MBBS, FACP, FASN Клинический адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж Бейлора; Президент и главный исполнительный директор Space City Associates of Nephrology

Махендра Аграхаркар, доктор медицинских наук, MBBS, FACP, FASN, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества нефрологов и Национального почечного фонда

Раскрытие информации: South Shore DaVita Dialysis Center Доля собственности/Медицинское руководство Другое; Space City Dialysis/владелец American Renal Associates/медицинский директор Тот же; Доля собственности US Renal Care Другое

webmd.com»> George R Aronoff, MD Директор, профессор кафедры внутренней медицины и фармакологии, отделение нефрологии, программа по заболеваниям почек, Медицинская школа Университета Луисвилля

Джордж Р. Аронофф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской федерации медицинских исследований, Американского общества нефрологов, Медицинской ассоциации Кентукки и Национального почечного фонда

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

F Джон Дженнари, доктор медицинских наук Заместитель председателя по академическим вопросам, Роберт Ф. и Женевьев Б. Патрик Профессор медицинского факультета Медицинского колледжа Университета Вермонта

F Джон Дженнари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей-Американское общество внутренних болезней, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Американское физиологическое общество, Американское общество клинических исследований, Американское общество нефрологов и Международное общество нефрологов

webmd.com»> Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Брент Келли, доктор медицины , доцент кафедры дерматологии медицинского отделения Техасского университета, Галвестон, Техас

Брент Келли является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Справочная заработная плата Medscape

Определение острой почечной недостаточности: RIFLE и далее

Резюме

Введение классификации RIFLE расширило концептуальное понимание синдрома острой почечной недостаточности (ОПП), и эта классификация была успешно проверена в ряде клинических исследований. В этом обзоре обсуждаются сильные и слабые стороны классификации RIFLE и предлагаются дополнительные параметры для расширения будущих определений ОПП. Эти определения должны не только фокусироваться только на функции почек, но также включать параметры, описывающие происхождение пациента, наиболее важные причинные факторы, ответственные за ОПП, и информацию о предшествующей функции почек. Это более полное определение должно привести к уменьшению вариабельности результатов эпидемиологических исследований и будущих клинических испытаний в популяциях пациентов с ОПП.

Точное определение проблемы с подробным описанием и точным измерением задействованных факторов дает уже половину решения. — Аноним

Острая почечная недостаточность (ОПН) концептуально определяется как быстрое (в течение нескольких часов или недель) и, как правило, обратимое снижение СКФ, которое может произойти либо на фоне существовавшей ранее нормальной функции почек («классическая» ОПН), либо при существовавшем ранее заболевании почек ( «острая на хронической» почечная недостаточность) (1). Однако единого и точного рабочего определения ОПН до сих пор нет (2).

Традиционно используемый термин ОРЛ часто используется в отношении подгруппы пациентов, часто поступивших в отделение интенсивной терапии, с острой потребностью в диализной поддержке. Поскольку даже незначительное повышение уровня креатинина в сыворотке связано со значительным влиянием на риск смертности (3, 4), клинический спектр острого снижения СКФ шире, а незначительные ухудшения СКФ и повреждения почек должны фиксироваться в рабочем анализе. клиническое определение повреждения почек, которое позволяет раннее выявление и вмешательство (3,4).По этой причине термин ОПН недавно был заменен термином «острая почечная недостаточность» (ОПП), и ОПН предпочтительно следует ограничивать пациентами с ОПП, нуждающимися в заместительной почечной терапии (ЗПТ).

ОПП до сих пор остается загадочной и обсуждаемой темой не только в отношении его частоты (по сообщениям, в диапазоне от 1 до 31%) и смертности (в диапазоне от 19 до 83%), но также в отношении его наиболее оптимального лечения и профилактики (1). Вполне возможно, что помимо различий в тяжести заболевания (внебольничное против внутрибольничного против внутрибольничного ОПП [ОИТ]) и типа центра, сообщающего данные (первичный против вторичного или третичного больницах, кардиохирургических 90 099 против 90 100 пациентов без кардиохирургических операций), эти значительные различия в заболеваемости и прогнозе в значительной степени обусловлены «вавилонской» путаницей, которая создается отсутствием универсального определения ОПП.Недавние сообщения об изменениях в эпидемиологии и исходах у пациентов с ОПП, основанные на анализе больших административных баз данных (5, 6), вероятно, частично связаны с изменением парадигмы определения ОПП (7).

Поскольку самым мощным средством улучшения исхода ОПП является профилактика, определение должно обладать высокой чувствительностью, быть многогранным и позволять выявлять пациентов с риском развития повреждения почек, а также пациентов с уже установленным ОПП и тех, кто с установленной АРФ. Это различие на разных стадиях может оказаться полезным для руководства терапевтическими рекомендациями и позволить разумное сравнение результатов между различными стратегиями лечения в эквивалентных группах пациентов.

На этом фоне группа экспертов под эгидой Инициативы по обеспечению качества острого диализа (ADQI) разработала классификацию ОПП RIFLE (8–10). Аббревиатура RIFLE определяет три степени нарастания тяжести ОПН (риск, травма и неудача, соответственно, R, I и F) и две переменные исхода (потеря и терминальная стадия почечной недостаточности, соответственно, L и E).Уникальной особенностью классификации RIFLE является то, что она предусматривает три степени тяжести почечной дисфункции на основе изменения сывороточного креатинина, отражающего изменения СКФ или продолжительности и тяжести снижения диуреза по сравнению с исходным уровнем. Преимущество критериев RIFLE состоит в том, что они дают диагностические определения стадии, на которой повреждение почки еще можно предотвратить (страта риска), стадии, когда почка уже повреждена (травма), и стадии, когда почечная недостаточность установлена ​​(недостаточность). .Критерии RIFLE были проверены в клинической практике и кажутся, по крайней мере, согласованными в отношении результатов лечения пациентов с ОПП (11–15). В таблице 1 приведены результаты пяти исследований, в которых критерии RIFLE оценивались в отношении результатов лечения пациентов и потребности в ЗПТ.

Резюме исследований, в которых оценивались критерии RIFLE ^a

В этом обзоре обсуждаются этапы RIFLE, а также сильные и слабые стороны их определения.Кроме того, сформулированы некоторые предложения по повышению их диагностической и описательной силы.

Определение пациентов с риском острого повреждения почек

Первая страта критериев RIFLE (риск) может быть наиболее важной, поскольку на этом этапе положительный тест должен повысить осведомленность врача о наличии риска повреждения почек , в момент, когда ситуация еще обратима профилактическим или терапевтическим вмешательством. Этот параметр скрининга должен иметь высокую чувствительность и низкую стоимость, а также быть легкодоступным. Риск определяется как повышение сывороточного креатинина на 50%, соответствующее снижению СКФ по сравнению с исходным уровнем >25% или диурезу <0,5 мл/кг в час в течение >6 часов. Недавно определение риска было расширено и теперь включает абсолютное повышение уровня креатинина в сыворотке на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) или более (Р. Мехта, личное сообщение, октябрь 2005 г.).

Несмотря на свои ограничения, как указано далее, недавний анализ (13) критериев RIFLE у 5383 пациентов в критическом состоянии показал, что из 1510 (28%) пациентов, которые были госпитализированы на стадии риска, у 840 (56%) дальнейшее прогрессирование к более тяжелым слоям RIFLE, предполагая, что эти критерии имеют достаточную специфичность для выявления различий между функциональными (вазоконстрикция из-за почечной гипоперфузии) и структурными (острый канальцевый некроз [ATN]) изменениями.

Креатинин сыворотки является наиболее широко используемым параметром для ежедневной оценки СКФ, но он имеет низкую чувствительность и специфичность при ОПП, поскольку креатинин сыворотки отстает как от повреждения почек, так и от их восстановления (16). Кроме того, даже его определение не стандартизировано, и во всем мире используются различные методы, что делает проблематичным прямое сравнение между исследованиями (17).

Hoste и др. (18) сообщили, что 25% пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии и имевших нормальный уровень креатинина в сыворотке (<1.5 мг/дл) имел расчетную СКФ <60 мл/мин на 1,73 м ² при измерении с 1-часовым клиренсом креатинина. Интересно, что пациенты с низким клиренсом креатинина имели низкую генерацию креатинина и чаще находились на ИВЛ и получали вазопрессоры. Серьезное критическое заболевание изменяет значение сывороточного креатинина как маркера СКФ. Поэтому неудивительно, что уже небольшое повышение уровня креатинина в сыворотке связано с повышенным риском смертности (3,4). Кроме того, умеренные изменения уровня креатинина в сыворотке могут отражать не только изменения фильтрации, но также могут отражать тонкие нарушения зависимого от потока плазмы компонента секреции активного креатинина системами транспорта органических ионов в проксимальных канальцах. С этой точки зрения креатинин сыворотки становится больше, чем просто маркером клубочковой фильтрации — его можно рассматривать как биомаркер острого канальцевого повреждения (19). Таким образом, определение ОПП, основанное только на пороговых значениях креатинина в сыворотке, далеко от совершенства и, вероятно, замедляет распознавание ОПП, особенно у пациентов в критическом состоянии.

Для пациентов с хроническими почечная недостаточность и предполагают стабильный уровень креатинина в сыворотке (20,21).Таким образом, эти формулы не могут отразить быстро меняющуюся кинетику креатинина у пациентов в критическом состоянии с ОПП. Тем не менее, они могут быть полезны для предупреждения врача о ранее существовавшем хроническом снижении СКФ, что во многих случаях является повышенным риском дополнительного ОПП (, например, , послеоперационное ОПП, острое токсическое ОПП, особенно острая контрастная нефропатия) (22–24). ).

Еще одной альтернативой для «раннего» обнаружения падения СКФ является мониторинг сывороточных уровней цистатина С, эндогенного цистеинпротеиназы «домашнего хозяйства» с молекулярной массой 13 кДа. Это соединение вырабатывается с постоянной скоростью всеми ядросодержащими клетками и свободно фильтруется в клубочках, реабсорбируется и катаболизируется, но не секретируется канальцами. Цистатин С выявляет развитие ОПП на 1–2 дня раньше, чем градуированные изменения креатинина сыворотки, согласно критериям ADQI/RIFLE (25), и повышается быстрее, чем креатинин сыворотки после введения рентгеноконтрастных сред (26). Хотя точность определения цистатина С как маркера СКФ в последнее время подвергалась сомнению, особенно при воспалении (27) и у пациентов с циррозом печени (28), с прагматической точки зрения можно предположить, что если определение на основе цистатина С следует используется, то врачи будут предупреждены о риске ОПП на 1-2 дня раньше, чем о креатинине сыворотки.Однако цистатин С широко не используется и дорог, а пороговые значения для выявления ОПП на данном этапе отсутствуют. Кажется неизбежным, что теперь, когда доступны различные аналитические наборы для рутинных определений, погрешность между измерениями в разных лабораториях будет увеличиваться.

Некоторых проблем, связанных с креатинином в сыворотке, можно избежать, используя определение клиренса, основанное на сборе мочи за определенный период времени в течение 1 или 2 часов, с забором крови в середине, чтобы учесть возможные изменения креатинина в сыворотке (18, 29,30).Этот метод может быть выполнен точно только тогда, когда сбор мочи происходит с помощью постоянного катетера мочевого пузыря, но «СКФ», основанная на этом измерении, все же может быть включена в критерии RIFLE, поскольку снижение СКФ > 25% соответствует критериям для классификация рисков. Даже когда СКФ падает до очень низкого уровня, это будет обнаружено при сборе мочи через 1–2 часа, поскольку концентрация креатинина в моче снизится до нуля, поэтому даже небольшое увеличение креатинина в сыворотке даст очень низкие расчетные значения СКФ. .

Трудности, связанные с использованием сывороточного креатинина в качестве единственного параметра риска у пациента с ОПП, объясняют, почему включение изменений диуреза в RIFLE правомерно. Снижение диуреза, особенно у пациентов в критическом состоянии, может быть одним из первых признаков, привлекающих внимание к снижению функции почек. Однако этот критерий не исключает преренальные факторы, и большинство случаев ОПП, встречающихся в современной клинической практике, носят неолигурический характер (31).Кроме того, на диурез влияет последующее введение диуретиков. Восстановленный диурез после введения диуретиков может привести к ложной уверенности и задержке консультации нефролога и постановки диагноза и, таким образом, к худшему исходу (32–34). Ясно, что сывороточный креатинин, цистатин С и диурез относятся главным образом к выделительной функции почек и являются лишь косвенными маркерами повреждения почек (, например, , ATN).

Широко известно, что большинство исследований по профилактике или лечению начальных форм ОПП с помощью отдельных препаратов не увенчались успехом в клинических условиях, но были многообещающими на животных моделях (1,35,36).Помимо многогранных аспектов ОПП, одной из причин этих неудач является то, что клиническая диагностика, вероятно, задерживается из-за отсутствия удобных и последовательных маркеров раннего повреждения почек. Поскольку в будущем, вероятно, станет доступно больше лекарств, разработка либо отдельного маркера, либо панели маркеров для выявления раннего повреждения почек имеет первостепенное значение.

Возможны улучшения путем внедрения маркеров, которые действительно могут обнаруживать раннее повреждение канальцевых клеток до снижения фильтрационной способности почек (37,38).Было предложено несколько биомаркеров повреждения почечных канальцев, наиболее многообещающими из которых, по-видимому, являются молекула повреждения почек 1, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, IL-18, изоформа 3 обменника натрия/водорода, N-ацетил-β-d-глюкозаминидаза, и матриксная металлопротеиназа 9 (обзор см. в ссылке [38]). В качестве биомаркеров для раннего выявления ОПП липокалин, связанный с нейтрофильной желатиназой, и молекула повреждения почек 3 уже повышены в моче очень рано (через 2 часа) после травмы, за ними следует ИЛ-18 через 12 часов, и, следовательно, они могут служить биомаркерами раннего обнаружения. по крайней мере, в четко определенных клинических условиях (38).Хотя все эти молекулы продемонстрировали большие перспективы в экспериментальных условиях, их использование в повседневной клинической практике затруднено из-за отсутствия стандартизированных анализов, четких пороговых значений и отсутствия достаточной проверки их специфичности для типов ОПП и других почечных и непочечных заболеваний. в больших когортах. Это conditio sine qua non , если эти маркеры будут использоваться для скрининга, диагностики и оценки тяжести и терапии.

Несмотря на ограничения фактически предложенных определений ОПП, некоторые диализные вмешательства уже были выполнены с очевидным успехом в стратах, определяемых риском или травмой в критериях RIFLE, на основе изменений диуреза.В этих исследованиях (39, 40) диализ начинали «ранним», когда диурез <100 мл наблюдался в течение первых 8 часов после операции шунтирования, независимо от клиренса растворенных веществ; в обоих исследованиях у пациентов с ранним диализом наблюдался лучший результат по сравнению с пациентами, начавшими диализ по более традиционным показаниям. Однако актуальность этих данных для непослеоперационных пациентов или пациентов с неолигурическим ОПП неясна.

Определение повреждения почек

В критериях RIFLE степень повреждения определяется удвоением уровня креатинина в сыворотке или снижением диуреза ниже 0.5 мл/кг в час в течение не менее 12 часов. Важно отметить, что у >50% пациентов, у которых развилась травма, позже разовьется установленная почечная недостаточность (13). На этой стадии решающее значение приобретает дифференциальная диагностика между преренальным ОПП и почечным ОПП, особенно ОТН. Критерии RIFLE не дают указаний о том, как различать преренальные и почечные причины ухудшения функции почек. Это различение имеет первостепенное значение, поскольку общепризнано, что длительная гипоперфузия почки приводит к установленному тубулярному некрозу, тогда как своевременное восстановление объема циркулирующей крови может предотвратить дальнейшую негативную эволюцию (41).

Помимо тщательного клинического обследования и исследования осадка мочи может оказаться полезным определение индексов мочи (41). При преренальной ОПН канальцевая функция не нарушена, а снижение фильтрации связано с повышенной канальцевой реабсорбцией натрия. Таким образом, при накоплении креатинина в крови в результате падения СКФ при сохранной канальцевой функции фракционная экскреция фильтрованного натрия (FE _Na = [(натрий в моче × креатинин в плазме)/(натрий в плазме × креатинин в моче)] ) снижается ниже 1%, по крайней мере, при ранее неповрежденной почке.Парадоксально высокий ФЭ _Na , несмотря на наличие преренальной азотемии, возникает при лечении диуретиками, в том числе маннитолом, в течение предшествующих 24 ч на фоне глюкозурии или выделения щелочной мочи, что снижает канальцевую реабсорбцию натрия. Кроме того, почечная вазоконстрикция у пациентов с далеко зашедшей хронической почечной недостаточностью может не быть связана с FE _Na ниже 1% из-за хронической адаптации к повышенной СКФ одного нефрона. Снижение эффективного объема циркулирующей крови также стимулирует высвобождение антидиуретического гормона (АДГ). АДГ приводит к увеличению дистальной реабсорбции воды и мочевины, и было обнаружено, что низкий уровень FE _{мочевины} (<35%) является более чувствительным и специфичным, чем FE _Na , при дифференциации между преренальными и почечными причинами ОПН, особенно при применении диуретиков. вводили (42).

И наоборот, низкий FE _Na не всегда указывает на преренальную азотемию и может наблюдаться на ранних стадиях обструкции, острого гломерулонефрита, пигментной нефропатии и врожденной ОПН, индуцированной рентгеноконтрастными агентами.Приблизительно 80% диагностическая специфичность FE _Na при различении «преренальной» азотемии от установленной ОРЛ с канальцевой дисфункцией может быть результатом ограниченной чувствительности этого параметра или, что более вероятно, того факта, что у пациента действительно может прогрессировать преренальная азотемия. азотемическое состояние до установившейся ОПН. Также есть надежда, что в этой страте RIFLE определение биомаркеров в сыворотке и/или моче может оказаться полезным для дифференциации между «преренальным» и «почечным типами ОПП».

Определение почечной недостаточности

В некоторых исследованиях ОРЛ определяется как необходимость ЗПТ. Хотя на первый взгляд это кажется четким определением, оно далеко не объективно, так как решение о начале ЗПТ в некоторой степени субъективно. В RIFLE неудача определяется как трехкратное повышение уровня креатинина в сыворотке или снижение СКФ >75%, диурез <0,3 мл/кг в час в течение >24 часов или анурия в течение >12 часов. Альтернативно, неудача также определяется уровнем креатинина в сыворотке >4 мг/дл (353.6 мкмоль/л) с резким повышением на 0,5 мг/дл (42,2 мкмоль/л).

Общепринятые показания для начала ЗПТ при ОПП включают объемную перегрузку, гиперкалиемию, метаболический ацидоз и явные уремические симптомы. Кроме того, почечная «поддержка» часто инициируется при лечении прогрессирующей азотемии при отсутствии этих специфических показаний на основании «веры» в то, что ранний или так называемый профилактический диализ снижает заболеваемость и улучшает выживаемость, хотя это не доказано. консенсус в отношении степени азотемии, которая требует начала терапии (43).Начало поддерживающей ЗПТ и, конечно же, отбор этих пациентов с большими различиями в сопутствующих заболеваниях и «предвзятостью времени выполнения» будет иметь серьезное влияние на исход.

Кроме того, растет интерес к показаниям для ЗПТ при неазотемических/непочечных состояниях (44). Наиболее ярким показанием является ранняя изоволемическая гемофильтрация у пациентов с септическим шоком (45,46). В большинстве все еще неконтролируемых и предварительных исследований, описывающих этот метод диализа, используются только исходы по «грубой смертности» и суррогатные конечные точки, такие как потребность в вазопрессорах (47,48).В одном ретроспективном исследовании (49) сравнивали две группы пациентов с олигурическим сепсисом (до и после введения ранней краткосрочной изоволемической гемофильтрации). 1-я группа получала традиционную экстракорпоральную поддержку, 2-я группа — гемофильтрацию со скоростью 45 мл/кг в час в течение 6 ч с последующей традиционной непрерывной вено-венозной гемофильтрацией. Несмотря на то, что уровни креатинина в сыворотке (1,7 ± 2 [150 ± 177 мкмоль/л] и 1,8 ± 2 мг/дл [159 ± 177 мкмоль/л] соответственно) были сходными и, по-видимому, свидетельствовали об остром повреждении почек, 28-дневная выживаемость была ниже. 55% во 2 группе и только 27.5% в группе 1. Если эти результаты подтвердятся, то это будет означать, что другие показания к ЗПТ, помимо функции почек, должны быть включены в определение ОПП.

Определение потери почечной функции и терминальной стадии почечной недостаточности

Старая парадигма гласит, что пациенты с ОРЛ либо умирают, либо выживают, а те, кто выживает, почти полностью восстанавливают почечную функцию. Недавнее исследование подтвердило, что если пациенты в критическом состоянии с нормальной функцией почек до почечных инсультов выживают после провоцирующей причины ОТН, то у подавляющего большинства почечная функция восстанавливается в такой степени, что отпадает необходимость в ЗПТ (50).Напротив, недавний многоцентровый анализ включал 1260 из 29269 пациентов в критическом состоянии, которым требовалась ЗПТ по поводу ОРЛ. При выписке из больницы 13,8% оставались зависимыми от диализа, особенно те, у кого уже была хроническая почечная дисфункция (51). Поскольку этот сегмент популяции пациентов будет продолжать расти, критерии RIFLE для ОПП правильно включают индексы длительной потребности в ЗПТ (>4 недель), представленные L, и невосстановления почечной функции, приводящие к терминальной стадии почечной недостаточности, представленные E.

Дополнительные спецификации

В то время как критерии RIFLE уже допускают разнообразие в определении ОПП, делая возможным более точное определение степени почечной недостаточности, ясно, что другие важные переменные, описывающие тип пациента, не включены . Как указывалось ранее, Mehta и Chertow (2) правильно предложили добавить параметры для описания предрасположенности пациента к ОПП и определения стадии течения заболевания. Однако, прежде чем такие параметры можно будет определить, потребуются общие критерии, позволяющие собирать данные для заполнения эпидемиологических баз данных, поддерживающих определения. Таким образом, можно избежать циклических рассуждений, когда определения используются на основе данных, собранных в группах пациентов, которые не имеют четкого определения.

Как и в онкологии, где анатомопатологический диагноз дополнительно уточняется с определением Т(опухоль), N(ода), М(метастаз), необходимо разработать некоторую терминологию, указывающую на происхождение пациента и причину ОПП. Для этой ориентированной на пациента классификации можно было бы предложить ввести трехзначное обозначение: географический фон, лежащий в основе патологии (P) пациента с ОПП, можно указать с помощью 0 (амбулаторный больной), 1 (внутрибольничное ОПП). ) или 2 (пациент отделения интенсивной терапии).Кроме того, лежащий в основе причинный фактор (C) ОПП может быть указан с помощью 0 или 1, чтобы указать на отсутствие предшествующей почечной недостаточности (номер стадии хронической болезни почек) (52).

Пациент с ранее существовавшей нормальной функцией почек и развившейся ОПП после травмы со снижением СКФ на 50% в условиях сепсиса будет обозначен как RIFLE I P (2)C (0)0. Наоборот, пациенту, у которого предоперационная СКФ составляет 50 мл/мин на 1,73 м ² и у которого после операции на сердце развивается ОПП с анурией, будет показан RIFLE F P (1)C (1)3.Из этой маркировки видно, что прогноз выживания и восстановления почечной функции в этих двух случаях различен. Конечно, эта классификация может быть реализована только после тщательной апробации в клинической сфере. По нашему мнению, эти дополнения к RIFLE внесут дополнительные разъяснения в международную отчетность о пациентах с ОПП.

Выводы

Введение классификации RIFLE, безусловно, расширило наше концептуальное понимание синдрома ОПП, и эта классификация уже прошла успешную проверку в ряде клинических исследований.Критерии RIFLE должны быть уточнены в будущем, когда станут доступными другие параметры, позволяющие более раннее обнаружение ОПП. Эти параметры будут отражать не только снижение экскреторной функции поврежденной почки, но и основное канальцевое повреждение.

Ввиду быстро меняющейся эпидемиологии ОПП в результате старения населения и более агрессивных медицинских и хирургических диагностических и терапевтических вмешательств будущего определения ОПП, которое фокусируется только на функции почек, недостаточно. В этом обзоре предлагается добавить к фактически используемой системе RIFLE дополнительные параметры, описывающие происхождение пациента, наиболее важные причинные факторы, ответственные за ОПП, и, что важно, предсуществующую функцию почек. Есть надежда, что благодаря этому более полному определению уменьшится вариабельность определений, используемых в эпидемиологических исследованиях и клинических испытаниях, которые до сих пор затрудняли их интерпретацию и ограничивали их сравнения (22–24).

• Copyright © 2006 Американского общества нефрологов

Ссылки

1. ↵

   Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R: Острая почечная недостаточность.Ланцет365 :417– 430,2005

2. ↵

   Mehta RL, Chertow GM: Определения и классификация острой почечной недостаточности: Время перемен? Дж Ам Сок Нефрол14 :2178– 2187,2003

3. ↵

   Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW: Острая почечная недостаточность, смертность, продолжительность пребывания и расходы у госпитализированных пациентов. Дж Ам Сок Нефрол16 :3365– 3370,2005

4. ↵

   Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W, Bauer P, Hiesmayr M: Минимальные изменения креатинина в сыворотке предсказывают прогноз у пациентов после кардиоторакальной хирургии: проспективное когортное исследование.Дж Ам Сок Нефрол15 :1597– 1605,2004

5. ↵

   Waikar SS, Curhan GC, Wald R, McCarthy EP, Chertow GM: Снижение смертности у пациентов с острой почечной недостаточностью, 1988–2002 гг. Дж Ам Сок Нефрол17 :1143– 1150,2006

6. ↵

   Xue JL, Daniels F, Star RA, Kimmel PL, Eggers PW, Molitoris BA, Himmelfarb J, Collins AJ: Заболеваемость и смертность от острой почечной недостаточности у получателей Medicare, 1992–2001 гг. Дж Ам Сок Нефрол17 :1135– 1142,2006

7. ↵

   Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R: Рост распространенности и снижение смертности пациентов с острой почечной недостаточностью: Что анализ двух баз данных дает и чего не говорит нам. Дж Ам Сок Нефрол17 :923– 925,2006

8. ↵

   Белломо Р., Ронко С., Келлум Дж. А., Мехта Р. Л., Палевски П. Острая почечная недостаточность: определение, показатели исхода, модели животных, инфузионная терапия и потребности в информационных технологиях — Вторая международная консенсусная конференция Группа Инициативы Качества Острого Диализа (ADQI). Критическая забота8 :R204– R212,2004

9. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C: Определение острой почечной недостаточности: физиологические принципы. Интенсивная терапия Med30 :33– 37,2004

10. ↵

    Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N: Разработка системы классификации острой почечной недостаточности.Curr Opin Crit Care8 :509– 514,2002

11. ↵

    Abosaif NY, Tolba YA, Heap M, Russell J, El Nahas AM: Исход острой почечной недостаточности в отделении интенсивной терапии в соответствии с RIFLE: Применение модели, чувствительность и предсказуемость. Am J почек Dis46 :1038– 1048,2005

12. ↵

    Bell M, Liljestam E, Granath F, Fryckstedt J, Ekbom A, Martling CR: Оптимальное время наблюдения после непрерывной заместительной почечной терапии у пациентов с фактической почечной недостаточностью, стратифицированных по критериям RIFLE.Трансплантация нефролового циферблата20 :354– 360,2005

13. ↵

    Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, Kellum JA: Критерии RIFLE для острого повреждения почек связаны с госпитальной смертностью у пациентов в критическом состоянии: когорта анализ. Критический уход10 :R73– R83,2006

14. ↵

    Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen R, Pettila V: Острая почечная недостаточность после операции на сердце: оценка классификации RIFLE. Энн Торак Сург81 :542– 546,2006

15. ↵

    Учино С., Белломо Р., Голдсмит Д., Бейтс С., Ронко С.: Оценка критериев RIFLE для острой почечной недостаточности у госпитализированных пациентов. Крит Уход Мед34 : 1913– 1917,2006

16. ↵

    Lameire N, Hoste E: Размышления об определении, классификации и диагностической оценке острой почечной недостаточности. Curr Opin Crit Care10 : 468– 475,2004

17. ↵

    Van Biesen W, Vanholder R, Veys N, Verbeke F, Delanghe J, De Bacquer D, Lameire N: Важность стандартизации креатинина при выполнении руководств и рекомендаций по ХБП: последствия для программ управления ХБП.Трансплантация нефролового циферблата21 :77– 83,2006

18. ↵

    Hoste EA, Damen J, Vanholder RC, Lameire NH, Delanghe JR, Van den Hauwe K, Colardyn FA: Оценка почечной функции у недавно госпитализированных пациентов в критическом состоянии с нормальным уровнем креатинина в сыворотке. Трансплантация нефролового циферблата20 :747– 753,2005

19. ↵

    Warnock DG: К определению и классификации острого повреждения почек. Дж Ам Сок Нефрол16 :3149– 3150,2005

20. ↵

    Cockcroft DW, Gault MH: Прогнозирование клиренса креатинина по креатинину сыворотки. Нефрон16 :31– 41,1976

21. ↵

    Леви А.С., Бош Дж.П., Льюис Дж.Б., Грин Т., Роджерс Н., Рот Д.: Более точный метод оценки скорости клубочковой фильтрации по креатинину сыворотки: новое уравнение прогноза. Модификация диеты при почечной недостаточности. Исследовательская группа. Энн Интерн Мед130 :461– 470,1999

22. ↵

    Dangas G, Iakovou I, Nikolsky E, Aymong ED, Mintz GS, Kipshidze NN, Lansky AJ, Moussa I, Stone GW, Moses JW, Leon MB, Mehran R: Контраст-индуцированная нефропатия после чрескожных коронарных вмешательств в связи с хронической болезнью почек и гемодинамическими показателями.Ам Дж Кардиол95 :13– 19,2005

23. Evenepoel P: Острая токсическая почечная недостаточность. Best Pract Res Clin Anaesthesiol18 :37– 52,2004

24. ↵

    Tang IY, Murray PT: Профилактика периоперационной острой почечной недостаточности: Что работает? Best Pract Res Clin Anaesthesiol18 :91– 111,2004

25. ↵

    Herget-Rosenthal S, Marggraf G, Husing J, Goring F, Pietruck F, Janssen O, Philipp T, Kribben A: Раннее выявление острой почечной недостаточности с помощью цистатина C в сыворотке. Почки Int66 :1115– 1122,2004

26. ↵

    Рикли Х., Бену К., Амманн П., Фер Т., Бруннер-Ла Рокка Х.П., Петридис Х., Ризен В., Вутрих Р.П. применение рентгеноконтрастных средств. Клин Нефрол61 :98– 102,2004

27. ↵

    Rule AD, Bergstralh EJ, Slezak JM, Bergert J, Larson TS: Скорость клубочковой фильтрации, оцениваемая по цистатину С, среди различных клинических проявлений.Почки Int69 :399– 405,2006

28. ↵

    Poge U, Gerhardt T, Stoffel-Wagner B, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP: Расчет скорости клубочковой фильтрации на основе цистатина C у пациентов с циррозом печени. Трансплантация нефролового циферблата21 :660– 664,2006

29. ↵

    Sladen RN, Endo E, Harrison T: Двухчасовой и 22-часовой клиренс креатинина у пациентов в критическом состоянии. Анестезиология67 :1013– 1016,1987

30. ↵

    Wilson RF, Soullier G: Достоверность двухчасовых исследований клиренса креатинина у пациентов в критическом состоянии. Критический уход Med8 :281– 284,1980

31. ↵

    Anderson RJ, Barry DW: Клиническая и лабораторная диагностика острой почечной недостаточности. Best Pract Res Clin Anaesthesiol18 :1– 20,2004

32. ↵

    Lameire N, Vanholder R, Van Biesen W: Петлевые диуретики для пациентов с острой почечной недостаточностью: польза или вред? ДЖАМА288 :2599– 2601,2002

33. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM: Диуретики, смертность и невосстановление почечной функции при острой почечной недостаточности.ДЖАМА288 :2547– 2553,2002

34. ↵

    Mehta RL, McDonald B, Gabbai F, Pahl M, Farkas A, Pascual MT, Zhuang S, Kaplan RM, Chertow GM: Консультация нефролога при острой почечной недостаточности: имеет ли значение время? Ам Дж Мед113 : 456– 461,2002

35. ↵

    Де Вриз А.С., Буржуа М.: Фармакологическое лечение острой почечной недостаточности при сепсисе. Curr Opin Crit Care9 :474– 480,2003

36. ↵

    Kellum JA, Leblanc M, Gibney RT, Tumlin J, Lieberthal W, Ronco C: Первичная профилактика острой почечной недостаточности у больных в критическом состоянии. Curr Opin Crit Care11 : 537– 541,2005

37. ↵

    Han WK, Bonventre JV: Биологические маркеры для раннего выявления острого повреждения почек. Curr Opin Crit Care10 : 476– 482,2004

38. ↵

    Zhou H, Hewitt SM, Yuen PS, Star RA: Биомаркеры острой почечной недостаточности: потребности, текущее состояние и перспективы на будущее. NephSAP5 :63– 71,2006

39. ↵

    Демиркилич У., Куралай Э., Енисесу М., Чаглар К., Оз Б.С., Чингоз Ф., Гюнай С., Йилдирим В., Джейлан С., Арслан М., Вурал А., Татар Х.: Сроки заместительной терапии при острой почечной недостаточности после операций на сердце.J Card Surg19 :17– 20,2004

40. ↵

    Elahi MM, Lim MY, Joseph RN, Dhannapuneni RR, Spyt TJ: Ранняя гемофильтрация улучшает выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью после кардиотомии. Eur J Cardiothorac Surg26 :1027– 1031,2004

41. ↵

    Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A: Острая почечная недостаточность: определения, диагностика, патогенез и терапия. Джей Клин Инвест114 :5– 14,2004

42. ↵

    Карвунис С.П., Нисар С., Гуро-Разуман С.: Значение фракционной экскреции мочевины в дифференциальной диагностике острой почечной недостаточности.Почки Int62 :2223– 2229,2002

43. ↵

    Палевский П.М.: Заместительная почечная терапия I: Показания и сроки. Критический уход Clin21 :347– 356,2005

44. ↵

    Briglia AE: Текущее состояние неуремических применений для экстракорпоральной очистки крови. Семин Циферблат18 :380– 390,2005

45. ↵

    Bellomo R, Honore PM, Matson J, Ronco C, Winchester J: Методы экстракорпоральной обработки крови (EBT) при SIRS/сепсисе. Int J Artif Organs28 :450– 458,2005

46. ↵

    Honore PM, Joannes-Boyau O: Высокообъемная гемофильтрация (HVHF) при сепсисе: всесторонний обзор обоснования, клинической применимости, потенциальных показаний и рекомендаций для будущих исследований.Int J Artif Organs27 :1077– 1082,2004

47. ↵

    Cole L, Bellomo R, Journois D, Davenport P, Baldwin I, Tipping P: Высокообъемная гемофильтрация при септическом шоке у человека. Интенсивная терапия Med27 :978– 986,2001

48. ↵

    Honore PM, Jamez J, Wauthier M, Lee PA, Dugernier T, Pirenne B, Hanique G, Matson JR: Проспективная оценка краткосрочной крупнообъемной изоволемической гемофильтрации на гемодинамический курс и исход у пациентов с трудноизлечимой недостаточностью кровообращения в результате септического шока.Крит Уход Мед28 :3581– 3587,2000

49. ↵

    Пиччинни П., Дэн М., Барбачини С., Карраро Р., Лиета Э., Марафон С., Замперетти Н., Брендолан А., Д’Интини В., Тетта С., Белломо Р., Ронко С. Ранняя изоволемия гемофильтрация у олигурических больных с септическим шоком. Интенсивная терапия Med32 :80– 86,2006

50. ↵

    Schiffl H: Восстановление почек после острого канальцевого некроза, требующего заместительной почечной терапии: проспективное исследование у пациентов в критическом состоянии. Трансплантация нефролового циферблата21 :1248– 1252,2006

51. ↵

    Учино С. , Келлум Дж.А., Белломо Р., Дойг Г.С., Моримацу Х., Моргера С., Шетц М., Тан И., Боуман С., Маседо Э., Гибни Н., Толвани А., Ронко С.: острый почечная недостаточность у пациентов в критическом состоянии: многонациональное многоцентровое исследование.ДЖАМА294 :813– 818,2005

52. ↵

    Леви А.С., Эккардт К.У., Цукамото Ю., Левин А., Кореш Дж., Россерт Дж., Зеев Д., Хостеттер Т.Х., Ламейр Н., Экноян Г.: Определение и классификация хронической болезни почек: Позиция заявление от болезни почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Почки Int67 :2089– 2100,2005

Оценка критериев RIFLE для диагностики острого повреждения почек; ретроспективное исследование в Юго-Западной Гане | BMC Нефрология

9.

Грамм М.Э., Эстрелла М.М., Кореш Дж., Брауэр Р.Г., Лю К.Д. Баланс жидкости, использование диуретиков и смертность при острой почечной недостаточности. Clin J Am Soc Нефрол. 2011;6(5):966–73.

Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

Критерии AKIN и RIFLE у критических пациентов

Классификация острого повреждения почек: критерии AKIN и RIFLE у пациентов в критическом состоянии

Чан-Ю Линь, Юн-Чанг Чен

Chan-Yu Lin, Yung-Chang Chen, Институт почек, отделение нефрологии, Мемориальный госпиталь Chang Gung, Медицинский колледж Университета Chang Gung, Тайбэй 105, Тайвань, Китай

Номер ORCID: $[AuthorORCIDs]

Вклад авторов : Lin CY и Chen YC внесли равный вклад в эту рукопись.

Переписка с : Юнг-Чанг Чен, доктор медицинских наук, Институт почек, отделение нефрологии, Мемориальный госпиталь Чан Гунг, 199 Тунг Хва Норт Роуд, Тайбэй 105, Тайвань, Китай. [email protected]

Телефон : +886-3-3281200 Факс: +886-3-3282173

Получено: 10 июня 2011 г.
Пересмотрено: 16 октября 2011 г.
Принято: 10 марта 2012 г.

ВВЕДЕНИЕ

Острая почечная недостаточность (ОПП) хорошо известна в связи с ее влиянием на результаты лечения пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) [1-3].В международном обзоре сообщалось о более чем 200 различных определениях ОПП[4]. Многочисленные определения вызывают клиническую путаницу и усложняют сравнение данных[5,6]. Критерии риска почечной недостаточности, повреждения почек, недостаточности функции почек, потери функции почек и терминальной стадии почечной недостаточности (RIFLE) были опубликованы группой Инициативы по качеству острого диализа в 2004 г. в попытке стандартизировать исследования ОПП. [1]. Он классифицировал ОПП по трем категориям (риск, травма и неудача) в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке (СКр) и диурезом (UO) (таблица 1).

0

		GFR критерии	критерии вывода мочи 9224
винтовка (острый подъем в SCR более 7D)
Риск	Увеличение Scr ≥ 15 × исходный уровень или снижение СКФ ≥ 25%	UO ​​< 0,5 мл/кг в час × 6 ч
Травма	Увеличение SCr ≥ 2,0 × исходный уровень или снижение СКФ ≥ 50%
Неудача	Увеличение SCr ≥ 3,0 × исходный уровень или SCr ≥ 4,0 мг/дл (354 мкмоль/л) или снижение СКФ ≥ 75%	UO ​​< 0,3 мл/кг на час × 24 ч или анурия × 12 ч
Потеря	Полная потеря функции почек > 4 недель
ЕСКД	Терминальная стадия почечной недостаточности (> 3 мес. ) SCr в течение 48 часов)
Стадия 1	То же, что и RIFLE-Risk, плюс увеличение SCr ≥ 0.3 мг / дл (≥ 26,4 μmol / l)	То же самое, что и винтовка
этап 2	Эта же 2	такой же, как винтовка
Этап 3	такой же, как винтовка, а также инициация RRT

В 2007 году группа Acute Kidney Injury Network (AKIN) предложила модифицированную версию критериев RIFLE. При AKIN стадии-1 (аналогично RIFLE-Risk) в качестве порога для ОПП было предложено меньшее изменение SCr в течение 48 часов более 0,3 мг/дл (≥ 26,2 мкмоль/л) (таблица 1).Кроме того, пациенты, получавшие заместительную почечную терапию, были повторно классифицированы как пациенты с AKIN стадии 3 (RIFLE-неудача). Наконец, из классификации AKIN были исключены категории потери и терминальной стадии заболевания почек [7].

На сегодняшний день использование общепринятых определений ОПП (RIFLE и AKIN) в литературе значительно увеличилось[8]. Было доказано, что обе классификации полезны для диагностики и классификации тяжести ОПП у пациентов в критическом состоянии. В этом исследовании рассматривается их использование и проверка в конкретных диагностических группах.

ПАЦИЕНТЫ НА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) эффективна при лечении тяжелой обратимой дисфункции миокарда (например, миокардита, кардиомиопатии или послеоперационного кардиогенного шока) и обеспечивает переход к другому методу лечения. ОПП, развивающаяся во время ЭКМО, связана с очень плохим исходом [9, 10], возможно, из-за накопления внесосудистой жидкости, вызывающей интерстициальную перегрузку, нарушение транспорта кислорода через ткани и последующую дисфункцию органов, особенно сердца, легких и головного мозга [11, 12]. ].

Lin и соавт. [9] ретроспективно применили критерии RIFLE для оценки 46 пациентов в критическом состоянии, получавших ЭКМО, у большинства из которых был посткардиотомный кардиогенный шок. RIFLE определялся только в течение первых суток поддержки ЭКМО. Прогрессирующее и значительное увеличение смертности было связано с увеличением категорий RIFLE среди всех пациентов.

Далее авторы ретроспективно проанализировали медицинские записи семидесяти восьми пациентов в критическом состоянии, получавших ЭКМО [10].Критерии RIFLE классифицировали 78,2% пациентов как имеющие ОПП. Многофакторный анализ показал, что острая физиология, возраст, оценка хронического состояния здоровья (APACHE) IV и классификация RIFLE имеют независимое прогностическое значение.

Chen и соавт. [13] ретроспективно оценили исходы у 102 пациентов, получавших ЭКМО, и выявили взаимосвязь между прогнозом и показателями AKIN, полученными при поддержке до ЭКМО (AKIN0-h) и через 24 ч (AKIN24-h) и 48-часовая (AKIN48-h) поддержка после ЭКМО.Общая смертность составила 57,8%. Системы подсчета очков AKIN0-h, AKIN24-h и AKIN48-h также имели превосходную дискриминационную способность согласно анализу областей под кривыми рабочих характеристик приемника (AUROC). Кроме того, множественный логистический регрессионный анализ показал, что AKIN48-h, возраст и оценка по шкале комы Глазго в первый день поступления в ОИТ были независимыми факторами риска госпитальной летальности. Во время поддержки ЭКМО система оценки AKIN48-h оказалась воспроизводимым инструментом оценки с отличными прогностическими возможностями для этих пациентов.

ПАЦИЕНТЫ С ЦИРРОЗОМ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

Характерным признаком цирроза печени является нарушение системного кровообращения, характеризующееся выраженной артериальной вазодилатации, происходящей главным образом во внутреннем круге кровообращения. Эти нарушения могут снижать общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление и вызывать вторичное увеличение сердечного выброса. Эти аномалии могут вызывать серьезные цирротические осложнения, такие как тяжелое поражение печени с желтухой, коагулопатия, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, гепатокардиальный синдром и гепатопульмональный синдром. Почечная недостаточность является наиболее клинически значимым из этих состояний, поскольку ее появление обычно указывает на очень плохой прогноз [14-16].

Как было показано в предыдущем проспективном исследовании, проведенном Jenq et al. [17], предикторы критериев RIFLE и оценки последовательной органной недостаточности (SOFA) были независимо связаны с госпитальной смертностью у 134 пациентов с циррозом, поступивших в отделение интенсивной терапии. Прогрессирующая и значительно повышенная смертность коррелировала с увеличением тяжести критериев RIFLE среди всех пациентов.Критерии RIFLE классифицировали 60,4% пациентов ОИТ с циррозом печени с различной степенью тяжести ОПП.

Чтобы определить специфические предикторы госпитальной летальности у пациентов с циррозом печени в критическом состоянии с ОПП, Fang и соавт. [18] оценили 111 пациентов с циррозом печени в критическом состоянии с ОПП (RIFLE-R, I или F) или повышение SCr уровень выше 1,5 мг/дл (132,6 мкмоль/л) с использованием проспективно собранных данных. Среднее артериальное давление (САД), билирубин сыворотки, острая дыхательная недостаточность и сепсис в первый день в ОИТ были значимо связаны с прогнозом.Наилучший индекс Юдена давал пороговые значения 80 для среднего артериального давления (в мм рт. ст.) и 80 для билирубина сыворотки (в мкмоль/л) (или 4,7 мг/дл) и указывал на острую дыхательную недостаточность и сепсис. Простая модель смертности разработана на основе этих четырех доступных параметров в первый день пребывания в отделении интенсивной терапии. Новая оценка (оценка MBRS: MAP + билирубин + дыхательная недостаточность + сепсис) показывает отличный AUROC (0,898 ± 0,031, P <0,001). Уровень смертности превышает 90%, когда оценка MBRS составляет 2 или выше.

Более того, Tu и соавт. [19] проспективно оценили 202 пациента с циррозом печени, поступивших в отделение интенсивной терапии в течение 2-летнего периода, и выявили шкалы AKIN, SOFA и модель терминальной стадии заболевания печени (MELD), демонстрирующие хорошую дискриминационную способность. в прогнозировании госпитальной летальности у пациентов с циррозом, поступивших в отделение интенсивной терапии. Система оценки AKIN оказалась воспроизводимым инструментом оценки с отличными прогностическими возможностями для этих пациентов.

ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Высокая заболеваемость сепсисом и связанный с ним риск смерти у пациентов ОИТ вызывают постоянную озабоченность [20,21].Сепсис также является хорошо известным фактором риска ОПП; 35-50% случаев ОПП в отделениях интенсивной терапии связаны с сепсисом [18,22,23]. Тяжелый сепсис и септический шок определяются в соответствии с модифицированными согласованными критериями Американского колледжа пульмонологов и Общества реаниматологов [24]. Пациенты с подтвержденной или подозреваемой инфекцией, двумя или более критериями синдрома системного воспалительного ответа и органной дисфункцией, вызванной инфекцией, классифицируются как имеющие тяжелый сепсис. Септический шок диагностируется, когда систолическое артериальное давление остается < 90 мм рт. ст. или показывает снижение > 40 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, несмотря на адекватное восполнение объема, при отсутствии других причин гипотензии [25].

Chen и соавт. [26] изучили в общей сложности 121 пациента с сепсисом, поступивших в отделение интенсивной терапии, используя проспективно собранные данные. Смертность этих пациентов значительно увеличивалась по мере увеличения балла по шкале RIFLE. Согласно данным множественного логистического регрессионного анализа, септический шок, критерии RIFLE и количество системных нарушений в первый день поступления в ОИТ были независимыми предикторами госпитальной летальности. Критерии RIFLE классифицировали 56,2% септических пациентов ОИТ с различной степенью тяжести ОПП.Исключая пациентов, умерших в течение 6 мес, процент пациентов с ОПП, достигших полного восстановления функции почек, был очень высоким (85%). Из немногих исследований, в которых сообщалось о восстановлении функции почек у пациентов с ОПП, в большинстве было указано, что у пациентов обычно восстанавливается адекватная функция почек [26, 27].

Хотя классификация RIFLE была независимым предиктором смертности, ведущими причинами смерти, связанной с ОПП, были непочечные осложнения, как правило, связанные с полиорганной дисфункцией. Во время септического шока глобальная тканевая гипоксия, вызванная дисбалансом между системной доставкой кислорода и потребностью в кислороде, приводила к некрозу почечных канальцев, полиорганной недостаточности и повышению смертности [28].

Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) обычно диагностируется в отделениях интенсивной терапии и часто связан с ОПП. Клиническим определением ОРДС является острое начало двусторонних легочных инфильтратов, отношение артериального парциального давления кислорода (PaO ₂ ) к фракции вдыхаемого кислорода (FiO ₂ ) ≤ 200 мм рт.ст. и давление окклюзии легочной артерии ≤ 18 мм рт. ст. или отсутствие признаков гипертензии левого предсердия [29]. Многочисленные факторы риска, такие как пневмония, сепсис и аспирация, связаны с началом ОРДС. Хотя недавние отчеты показывают улучшение показателей смертности у пациентов с ОРДС [30,31], заболеваемость и смертность по-прежнему высоки.

Используя ретроспективно собранные данные, Lin и соавт. [32] ранее сообщали, что максимальный балл по шкале RIFLE (RIFLEmax) в 1-й и 3-й дни интенсивной терапии и в день открытой биопсии легкого (OLB) повышает точность прогнозирования исхода при ОРДС. пациентов, перенесших ОЛБ. Чтобы сравнить прогностическую ценность систем оценки результатов (APACHE IV, более ранние модели APACHE, критерии SOFA, RIFLE, оценка острого повреждения легких), авторы дополнительно ретроспективно извлекли данные из медицинских карт 135 пациентов с ОРДС в критическом состоянии [33].Общая смертность составила 65%. Прямая условная логистическая регрессия определила, что APACHE IV, разница альвеолярно-артериального напряжения O2, возраст, сепсис и оценка RIFLEmax в 1-й и 3-й дни ОИТ являются независимыми предикторами госпитальной летальности. Оценка APACHE IV и оценка RIFLEmax были предикторами госпитальной летальности у пациентов с ОРДС, при этом APACHE IV продемонстрировал хорошую прогностическую точность.

Группа пациентов с ОРДС представляла собой популяцию с высоким риском ОПП. Ясно, что между легкими и другими органами возникают значительные перекрестные помехи.Ишемическое/реперфузионное повреждение почки увеличивает проницаемость легочных сосудов [34,35]. Кроме того, повреждение легких, связанное с ИВЛ, вызывает ОПП на животных моделях [36]. Что касается влияния ОРДС на почки, то механическая вентиляция может вызвать острый тубулярный некроз, ведущий к ОПП [37]. Кроме того, вредное воздействие ИВЛ усугубляется сопутствующими заболеваниями. Почечный кровоток еще больше ухудшается из-за снижения сердечного выброса в результате высокого внутригрудного давления.При этом воздействие биотравмы не ограничивается легкими и может вызвать системную воспалительную реакцию. Сепсис может усилить тяжесть этих эффектов. Эта серия событий, вероятно, отражает многофакторный процесс, который в конечном итоге может вызвать ОПП.

Следует отметить, что внутрибрюшное давление (ВБД) недавно было включено в консенсус как возможное недостающее звено, объясняющее ухудшение почечной функции у пациентов в критическом состоянии [38,39]. ВБД является независимым фактором риска развития ОПП, а также может объяснять кардиоренальный синдром [40-43].Dalfino и соавт. [44] связали внутрибрюшное давление с критериями RIFLE, показав, что внутрибрюшная гипертензия является независимым прогностическим фактором острой почечной недостаточности, определяемой как класс неэффективности критериев RIFLE [45,46].

СРАВНЕНИЕ КРИТЕРИЙ AKIN И RIFLE В ОБЩЕМ ОИТ

Несколько исследований [47,48], в которых сравнивались критерии AKIN и RIFLE, не выявили существенных различий. Chang и соавт. [49] ретроспективно исследовали 291 больного в критическом состоянии и сравнили эффективность критериев RIFLE и AKIN для диагностики и классификации ОПП и для прогнозирования госпитальной летальности.Общая смертность составила 60,8%. Повышение смертности было прогрессирующим и значительным в зависимости от тяжести критериев AKIN и RIFLE. Системы оценки AKIN и RIFLE продемонстрировали хороший AUROC (0,720 ± 0,030, P = 0,001; 0,738 ± 0,030, P = 0,001 соответственно). По сравнению с критериями RIFLE это исследование показало, что классификация AKIN не улучшает чувствительность и точность прогнозирования исхода у пациентов в критическом состоянии.

ОБЗОР КЛИНИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ОПП, ОПРЕДЕЛЯЕМОЙ КРИТЕРИЯМИ RIFLE И AKIN

Ricci et al [50] опубликовали систематический обзор 24 исследований.В большинстве исследований рассматривались пациенты в общем или специализированном отделении интенсивной терапии. Большинство исследований были ретроспективными по дизайну и использовали только критерий креатинин/СКФ. Только у 12% проанализированной популяции критерии креатинина и UO использовались вместе. Анализ объединенных данных показал ступенчатое увеличение относительного риска смерти с увеличением тяжести ОПП (риск 2,40; травма 4,15; неудача 6,37 по отношению к пациентам без ОПП) [50].

Вообще говоря, исследования, в которых использовались критерии AKIN, а не критерии RIFLE, по-видимому, не показали улучшения чувствительности, надежности и прогностической способности при определении и классификации ОПП[51]. Критерии RIFLE и AKIN могут выявлять ОПП с высокой чувствительностью и высокой специфичностью и описывать различные уровни тяжести, чтобы предсказать прогноз для пораженных пациентов. Их легко использовать в различных клинических и исследовательских целях, но они имеют ряд ограничений. Оба используют повышение уровня SCr по сравнению с гипотетическим исходным значением и снижение UO, но эти суррогатные маркеры почечной недостаточности проявляются относительно поздно после того, как произошло повреждение, и не учитывают характер или место повреждения почки.Новые биомаркеры, такие как липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой, интерлейкин-18, молекула повреждения почек-1 и цистатин С, продемонстрировали многообещающие результаты для ранней диагностики и предсказания прогноза ОПП. По мере поступления дополнительных данных их можно будет включить в улучшенные определения или критерии ОПП в будущем[51-53].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Критерии RIFLE и AKIN расширили концептуальное понимание синдрома ОПП. Они успешно прошли клинические испытания и использовались для прогнозирования прогноза у критических пациентов с ОПП.Согласно имеющимся данным, по сравнению с критериями RIFLE, критерии AKIN не улучшают чувствительность и способность прогнозировать исход у пациентов в критическом состоянии.

Рецензенты: Manu L Malbrain, MD, PhD, Отделение интенсивной терапии, ZNA Stuivenberg, Lange Beeldekensstraat 267, 2060 Antwerpen, Бельгия; Сюй-Лин Чен, профессор отделения ожогов первой дочерней больницы Аньхойского медицинского университета, 218 Jixi Road, Hefei 230022, провинция Аньхой, Китай; Хидео Инаба, профессор кафедры неотложной медицинской помощи Высшей школы медицины Университета Канадзавы, 13-1 Takaramachi, Kanazawa 920-8641, Japan

S- Editor Gou SX L- Editor Hughes D E- Editor Zheng XM

Смертность среди критически больных пациентов с острым повреждением почек, стратифицированных по классификации RIFLE

Поступила в редакцию : 8 декабря 2020 г. ; Принято после редакции : 14 января 2021 г.; Опубликовано : 26 января 2021 г.

Автор переписки : Хассан Мумтаз, домашний хирург больницы KRL, Исламабад, Пакистан.Электронная почта: [email protected]

Как цитировать : Kumar J, et al. Смертность среди пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек, стратифицированных с помощью классификации RIFLE. Джей Рен Гепат расстройство. 2021;5(1): 1–5.

Авторское право : Kumar J, et al.

Острое повреждение почек, также называемое ОПП, является частым осложнением, наблюдаемым у пациентов в критическом состоянии (1). За последние несколько десятилетий произошло значительное увеличение числа случаев ОПП, причем больший рост наблюдался у пожилых людей, особенно у лиц старше 65 лет.Общее число случаев ОПП, зарегистрированных в больницах, также увеличилось более чем в два раза, включая случаи, требующие диализа (2). Также была отмечена связь между ОПП и странами с высоким уровнем дохода, и было обнаружено, что ОПП развивается у 20% стационарной популяции, которая включает примерно 50% взрослых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), и у одного пациента. из каждых четырех детей, поступивших в отделение интенсивной терапии (3).

Как правило, ведение ОПП зависит от выявления пациентов с риском, а оптимизация гемодинамического статуса пациента, а также отказ от нефротоксических препаратов являются важными аспектами ведения пациентов.Более поздние и более тяжелые стадии ОПП требуют заместительной почечной терапии (ЗПТ) (1). ОПП, требующая диализа (ОПН-Д), связана с высокой смертностью, и этот показатель намного выше, чем при других критических заболеваниях, таких как инфаркт миокарда (ИМ) или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). У пациентов с ОПП-Д общая смертность пациентов, госпитализированных в больницу, составляет 33%, тогда как у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, уровень смертности составляет от 50 до 60% (4).

За последние несколько лет было проведено большое количество исследований, чтобы улучшить наше понимание определения и диагностических критериев ОПП.Ранее использовалось более 35 определений, основанных на уровнях креатинина в сыворотке или уровнях клиренса креатинина. Для стандартизации определения и классификации ОПП были разработаны критерии RIFLE (риск, травма, отказ, потеря, конечная стадия) и AKIN (сеть ОПП). В настоящее время эти критерии используются для классификации ОПП и основаны на уровне креатинина в сыворотке, а также объеме диуреза (таблицы 1–3). Совсем недавно KDIGO (Заболевания почек: улучшение глобальных результатов) разработала новую классификацию для определения стадии ОПП, которая оказалась более полезной с медицинской точки зрения.KDIGO включает критерии RIFLE и AKIN и акцентирует внимание на изменениях уровня креатинина в течение 48 часов или снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в течение 7 дней (5).

Полная потеря почечной функции > 4 недель.

Терминальная стадия болезни почек Необходима ЗПТ > 3 месяцев (6).

Таблица 1: Пол и возраст пациентов с ОПП.

ОПП, Острая почечная недостаточность.

Таблица 2: Отображение диуреза и продолжительности пребывания пациентов.

Таблица 3: Классификация ОПП.

		Частота	Процент	Действительный процент	Суммарный процент
Действительный	1	32	30,8	30,8	30,8
	2	33	31,7	31,7	62,5
	3	39	37. 5	37,5	100,0
	Итого	104	100,0	100,0

ОПП, Острая почечная недостаточность.

Что касается формирования критериев AKIN, то этапы RIFLE R, I и F были заменены этапами 1, 2 и 3 соответственно, а этапы RIFLE L и E были полностью исключены. Пациенты, нуждающиеся в ЗПТ, автоматически включались в стадию 3 независимо от их уровня креатинина (7).

Таким образом, это исследование было запланировано для сопоставления классификации RIFLE со смертностью пациентов с ОПП, поступивших в отделение интенсивной терапии.

Это было проспективное, обсервационное и лонгитюдное когортное исследование, в котором были собраны данные обо всех пациентах, поступивших в отделение интенсивной терапии больницы. Размер выборки составил 104 человека, а продолжительность исследования варьировалась с марта 2019 года по сентябрь 2020 года. Это исследование было одобрено этическим комитетом

Мы исключили пациентов младше 12 лет и пациентов с хронической почечной недостаточностью, уже находящихся на диализе.Также были исключены пациенты, не проведшие 24 часа в отделении интенсивной терапии, и те, кто не дал согласия.

Для сбора данных из медицинских карт пациентов, включенных в исследование, использовался структурированный вопросник. Классификация RIFLE была оценена, а также отмечена во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Каждый пациент наблюдался до конечного результата, которым была либо выписка, либо смерть. Затем данные были собраны и проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS версии 25, и были применены соответствующие статистические тесты.

За период исследования в ОИТ поступило 198 пациентов. Из них 69 были исключены, а остальные 104 пациента были включены в исследование.

Среди исходов у пациентов в критическом состоянии ОПП является одним из наиболее частых. Тяжесть этого заболевания была установлена ​​в ходе многочисленных когортных и перекрестных исследований. Среди пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии и центры помощи, ОПП является одним из частых и серьезных осложнений. Прогноз у больных с ОПП в большинстве случаев очень неблагоприятный.Различные исследования предлагают заместительную терапию у таких пациентов, чтобы избежать серьезных последствий. Исследование, оценивающее исходы у 4653 пациентов в центре третичной медицинской помощи, выявило 60 случаев смерти пациентов из 543 случаев ОПП. Вероятность развития критического заболевания у этих пациентов значительно увеличивается (8–10). Около 66–67% от общей популяции пациентов в критическом состоянии, поступивших в отделение интенсивной терапии, страдают какой-либо этиологией, связанной с ОПП. Классификация ОПП соответствует классификации RIFLE (11). Госпитальное ОПП (HAAKI) представляет собой вариант патологии почек, в том числе острый канальцевый некроз (ОТН).Преренальные причины повреждения почек и острой почечной недостаточности, включая ОТН, часто связаны с HAAKI как в терапевтических, так и в хирургических отделениях интенсивной терапии, что приводит к высоким показателям смертности и заболеваемости. Фармакологическая терапия является одной из наиболее частых причин ОПП у этих пациентов. В общей сложности 39,2% случаев страдали ухудшением функции почек из-за токсичности лекарств (12). Применение препарата у пациентов в критическом состоянии должно быть проверено на предмет его неблагоприятного нефротоксического действия до назначения и введения.

Исследование, проведенное в Шри-Ланке в 2014 г., показало высокую распространенность ОПП во время пребывания в отделении интенсивной терапии, которая составила около 60,2%. Также установлено, что наиболее частой стадией ОПП является 3 стадия, на долю которой приходится 58,8% от общего числа пациентов, у которых развивается ОПП. Из всех пациентов с ОПП 3 стадии 71,1% нуждались в диализе (13).

В одном исследовании была предпринята попытка впервые подтвердить критерии RIFLE в когорте тяжелобольных педиатрических пациентов. Помимо этого, используется для подтверждения цистатина С и инструментального допплеровского индекса для выявления ОПП у пациентов в критическом состоянии (14–16).

В серии исследований Hoste et al. у пациентов с RIFLE-F на основании критериев СКФ смертность была несколько выше, чем у пациентов того же класса на основании критериев диуреза (17). Круз и др. специально сравнивали прогностическую ценность критериев креатинина сыворотки и диуреза. В их анализе критерии креатинина в сыворотке оказались лучшим предиктором смертности, чем диурез (18).

Исследование, направленное на оценку связи классификации RIFLE в проспективном когортном исследовании с исходами у пациентов в критическом состоянии с ОПП, которым потребовалась ЗПТ.Общая смертность составила 76%. Не было никаких существенных различий в смертности по классу RIFLE (19). В проспективном исследовании изучалось, что RIFFLE и классификация ОПП являются эффективными стратегиями прогнозирования смертности у пациентов в критическом состоянии. Классификация RIFLE имела более низкую способность классифицировать патологию почек (20).

Наше исследование подчеркивает аспект занижения данных о случаях ОПП. Проблема лежит под листом почечной заместительной терапии. Заместительная почечная терапия часто используется для «определения» ОПП.Важно отметить, что даже более легкие степени почечной дисфункции, RIFLE класс или класс I, по-прежнему были связаны с повышенной смертностью по сравнению с пациентами, у которых сохранялась нормальная функция почек. Что касается риска смертности или необходимости ЗПТ, RIFLE является надежной системой классификации. ОПП также хорошо классифицируется RIFLE. Это указывает на неотложную необходимость ЗПТ, а прогноз ранней ЗПТ достаточно благоприятен у пациентов в критическом состоянии с ОПП.

RIFLE класса R или класса I по-прежнему ассоциировались с повышенной смертностью по сравнению с пациентами, у которых сохранялась нормальная функция почек.Это надежная система классификации, указывающая на неотложную необходимость ЗПТ, а прогноз ранней ЗПТ достаточно благоприятен у больных в критическом состоянии с ОПП.

1. Пиккерс П., Остерманн М., Джоаннидис М. , Зарбок А., Хосте Э., Белломо Р. и соавт. Повестка дня медицины интенсивной терапии при остром повреждении почек. Медицинская интенсивная терапия . 2017 сен; 43 (9): 1198–209. 10.1007/s00134-017-4687-2

2. Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, et al. Глобальная эпидемиология и исходы острой почечной недостаточности. Нат Рев Нефрол . 2018;14:607–25. 10.1038/с41581-018-0052-0

3. Cerdá J, Liu KD, Cruz DN, et al. Содействие восстановлению функции почек у пациентов с ОПП, нуждающихся в ЗПТ. Clin J Am Soc Нефрол . 2015; 10(10):1859–67. 10.2215/CJN.01170215

4. Matuszkiewicz-Rowin´ska J, Malyszko J. Острая почечная недостаточность, ее определение и лечение у взрослых: рекомендации и реальность. Pol Arch Intern Med . 2020;130(12):1074–80. 10.20452/пам.15373

5.Levi TM, de Souza SP, de Magalhães JG и др. Сравнение критериев RIFLE, AKIN и KDIGO для прогнозирования смертности у пациентов в критическом состоянии. Бюстгальтеры Rev Ter Intensiva . 2013;25(4):290–6. 10.5935/0103-507Х.20130050

6. Султана А., Фарук М.О., Ахсан А.А., Маллик Великобритания, Асадуззаман М., Ислам М.М. Критерии креатинина сыворотки RIFLE и критерия диуреза в совокупности превосходят только критерий креатинина сыворотки RIFLE в прогнозировании острого повреждения почек (ОПП) у пациентов в критическом состоянии: проспективное обсервационное исследование. Бангладеш Crit Care J . 2020;8(1):17–23. 10.3329/bccj.v8i1.47703

7. Сантос Э. ВИНТОВКА: Связь со смертностью и продолжительностью пребывания в критическом состоянии у пациентов с острым повреждением почек. Бюстгальтеры Rev Ter Intensiva . 2009; 21: 359–68. 10.1590/S0103-507X200⁰⁰⁰⁰⁵

8. Каддура А., Басу Р.К., Бэгшоу С.М., Гольдштейн С.Л. Эпидемиология острой почечной недостаточности у детей и молодых людей в критическом состоянии. N Английский J Med . 2017 5 января; 376: 11–20. 10.1056/NEJMoa1611391

9.Ли Д.Х., Уолд Р., Блюм Д. и др. Прогнозирование смертности среди критически больных пациентов с острым повреждением почек, получавших заместительную почечную терапию: разработка и проверка новых моделей прогнозирования. J Crit Care . 2020 1 апреля; 56: 113–19. 10.1016/j.jcrc.2019.12.015

10. Lai TS, Shiao CC, Wang JJ, et al. Раннее и более позднее начало заместительной почечной терапии у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Энн Интенс Уход . 2017 1 декабря; 7 (1): 38. 10.1186/s13613-017-0265-6

11. Hoste EA, Schurgers M. Эпидемиология острой почечной недостаточности: насколько велика проблема? Крит Кеар Мед . 2008 г., апрель; 36 (4 Дополнение): S146–51. 10.1097/СКМ.0b013e318168c590

12. Singh TB, Rathre SS, Choudhur TA, et al. Больница приобрела острую почечную травму в терапевтическом, хирургическом отделении и отделении интенсивной терапии: сравнительное исследование. Индийский J Нефрол . 2013;23(1):24–9. 10.4103/0971-4065.107192

13.Wijewickrama ES, Ratnayake GM, Wikramartne C, et al. Частота и клинические исходы острого повреждения почек в отделении интенсивной терапии: проспективное обсервационное исследование в Шри-Ланке. BMC Res Notes . 2014;7:305–12. 10.1186/1756-0500-7-305

14. Lerolle N, Guérot E, Faisy C, et al. Почечная недостаточность при септическом шоке: прогностическое значение резистивного индекса почечных артерий на основе допплерографии. Intens Care Med . 2006; 32:1553–9. 10.1007/s00134-006-0360-х

15. Аккан-Арикан А., Заппителли М., Лофтис Л.Л. и соавт.Модифицированные критерии RIFLE у детей в критическом состоянии с острым повреждением почек. Почки Int . 2007;71:1028–35. 10.1038/sj.ki.5002231

16. Guitard J, Cointault O, Kamar N, et al. Острая почечная недостаточность после трансплантации печени на фоне индукционной терапии. Клин Нефрол . 2006; 65: 103–12. 10.5414/CNP65103

17. Hoste E, Clermont G, Kersten A, et al. Критерии RIFLE для острого повреждения почек связаны с госпитальной смертностью у пациентов в критическом состоянии: когортный анализ. Критическая помощь . 2006;10:R73.

18. Круз Д.Н., Болган И.