Отличие мр 155 от мр 153: Обзор ружья МР-155. Сравнение МР-155 и МР-153 / Сибирский охотник

В настоящее время на предприятии проводятся работы по замене обозначения в конструкторских документах, прорабатывается возможность внесения изменений в юридические документы и порядок реализации остатков продукции с обозначением «ИЖ».

С сентября 2008 года Ижевский механический завод прекращает выпуск оружия с обозначением «ИЖ». 

Принципы семенных банков и возникновение сложности из состояния покоя

Артикул Google ученый

Руководство по измерению артериального давления для физиотерапевтов

Cardiopulm Phys Ther J. 2011 Jun; 22 (2): 5–12.

Ethel M Frese

¹ Департамент Физическая терапия и спортивные тренировки, Университет Сент-Луиса, Сент-Луис.Louis, MO

Ann Fick

² Кафедра физиотерапии, Мэривиллский университет, Сент-Луис, Миссури

Х. Стивен Садовски

³ Кафедра физиотерапии и движения, Северо-Западный университет, Чикаго, Иллинойс

¹ Кафедра физиотерапии и спортивной подготовки, Университет Сент-Луиса, Сент-Луис, Миссури

² Кафедра физиотерапии, Мэривиллский университет, Сент-Луис, Миссури

³ Кафедра физиотерапии и Наука о движении, Северо-Западный университет, Чикаго, Иллинойс

Abstract

Измерение и оценка показателей жизнедеятельности являются важными компонентами анализа систем при физиотерапевтическом обследовании лиц с и без документально подтвержденного сердечно-легочного заболевания.Измерение артериального давления дает терапевту информацию об исходном сердечно-сосудистом статусе пациента, реакции на упражнения / активность и дает рекомендации по назначению упражнений. Точное измерение артериального давления имеет решающее значение для принятия надлежащих клинических решений, особенно если физиотерапевты хотят играть важную роль в качестве поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Цель этой статьи — представить рекомендуемые рекомендации по измерению артериального давления физиотерапевтами и помощниками физиотерапевтов.

Ключевые слова: Измерение артериального давления, оценка жизненно важных функций, рекомендации

РУКОВОДСТВО ПО ИЗМЕРЕНИЮ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ТЕРАПТОВ

Как указано в Руководстве по физиотерапевту , оценка и мониторинг жизненно важных показателей являются важными компонентами обзор систем физиотерапевтического обследования для лиц с и без документально подтвержденного сердечно-легочного заболевания. ¹ Целевая группа профилактических служб США рекомендует проводить скрининг на высокое кровяное давление у взрослых в возрасте 18 лет и старше. ² Скрининг артериального давления должен проводиться каждые два года у людей с артериальным давлением ниже 120/80 мм рт. Ст. И ежегодно для людей с систолическим артериальным давлением от 120 до 139 мм рт. Ст. Или диастолическим артериальным давлением от 80 до 89 мм рт. Измерение артериального давления дает терапевту информацию об исходном сердечно-сосудистом статусе пациента, реакции на упражнения / активность и дает рекомендации по назначению упражнений.

7-й отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного давления

Артериальное давление (JNC 7) предоставляет схему классификации артериального давления для взрослых (возраст ≥ 18 лет) и определяет гипертонию как начало при систолическом и диастолическом давлении 140/90 мм рт. ст. соответственно. ³ В таблице представлена ​​классификация артериальной гипертензии JNC 7, которая основана на среднем значении как минимум двух измерений артериального давления в сидячем положении, должным образом измеренных с помощью хорошо обслуживаемого оборудования за одно посещение. Для установления диагноза гипертонии измерение повышенного артериального давления должно происходить как минимум за два отдельных посещения клиники или офиса поставщика медицинских услуг. ³

Таблица 1

Классификация артериальной гипертензии ^{3 , 4}

Гипертония является наиболее частым первичным диагнозом в США.Это основной фактор риска ишемической болезни сердца, инсульта и почечной недостаточности, которым страдают 29% взрослого населения США. ^{3 , 4} Двадцать два процента людей, страдающих гипертонией, не знают, что у них она есть. ³ Кроме того, по оценкам, четверть населения в возрасте 20 лет и старше страдает предгипертензией, что определяется как систолическое артериальное давление 120–139 мм рт. Ст. И / или диастолическое артериальное давление 80–89 мм рт. . На прегипертонию приходится около 15% смертей от ишемической болезни сердца, связанных с артериальным давлением. ⁴ Пульсовое давление (систолическое кровяное давление минус диастолическое кровяное давление), которое обычно составляет около 40 мм рт. Ст., Было постулировано как лучший показатель риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем среднее артериальное давление. ^{5 , 6} Повышенное пульсовое давление (> 60 мм рт. Ст.) Связано с более высокими показателями сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди всех данных об артериальном кровяном давлении. ^{5 , 6}

Гипертония и предгипертония у детей и подростков от 8 до 17 лет увеличились с 1999 года, и оба эти явления часто не диагностируются у детей в возрасте от 3 до 18 лет. ^{5 , 13} Кровяное давление в детском возрасте является надежным предиктором уровней кровяного давления во взрослом возрасте, а гипертония и предгипертония представляют собой серьезную проблему для здоровья молодежи, особенно с учетом распространенности детского ожирения. ^{7 , 8} Поэтому очень важно выявлять и лечить как молодых, так и пожилых людей с гипертонией и предгипертонией. ^{7 , 9 , 10}

Точное измерение артериального давления имеет решающее значение для принятия надлежащих клинических решений при лечении высокого артериального давления с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и предотвращения повреждения органов-мишеней.Неточное измерение артериального давления может привести к ошибочной классификации пациента как гипертоника или ошибочной классификации как имеющего высокое нормальное или нормальное артериальное давление, а также к ошибочным клиническим решениям относительно прогрессирования пациента в программе упражнений. ^{11 , 12}

Ошибка может быть минимизирована при использовании стандартного протокола измерения и стандартного протокола обучения. ¹³ Однако поставщики медицинских услуг часто не соблюдают установленные правила измерения артериального давления, а рекомендации не всегда согласуются друг с другом. ¹⁴ Насколько нам известно, не существует опубликованных руководств по измерению артериального давления с акцентом на физиотерапевтов и ассистентов физиотерапевтов. Цель этой статьи — представить рекомендуемые рекомендации по измерению артериального давления физиотерапевтами и помощниками физиотерапевтов.

ИСТОЧНИКИ ОШИБКИ ИЗМЕРЕНИЯ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ

Контроль ошибок в методах измерения кровяного давления важен для получения точных показаний.Одним из распространенных источников неточной интерпретации артериального давления, особенно среди пожилых мужчин и женщин, является эффект белого халата, который возникает, когда артериальное давление повышается только в присутствии медицинского работника, проводящего измерения. Эффект белого халата был определен как «постоянно повышенное среднее офисное артериальное давление более 140/90 мм рт. Ст. Со средним показателем в состоянии бодрствования менее 135/85». ¹² Аритмии и жесткие (плохо податливые) артерии, которые часто возникают у пожилых людей, вносят свой вклад в вариабельность измерения артериального давления.Лекарства, беспокойство, время суток, фоновый шум, комнатная температура и раздражители, такие как еда, алкоголь, кофеин, никотин и упражнения в течение 30 минут до измерения артериального давления, также влияют на показания. Скрещивание ног, разговор и выполнение умственных задач во время измерения повышает кровяное давление. ^{4 , 8 , 13} Неполный список дополнительных распространенных источников ошибок при измерении артериального давления представлен в таблице.

Таблица 2

Наиболее распространенные источники ошибок в методике измерения артериального давления ^{4 , 11}

Проблема «застегивания наручников» представляет собой наиболее частую ошибку при измерении артериального давления. ¹⁵ В последних рекомендациях Американской кардиологической ассоциации указывается, что надлежащая манжета имеет длину мочевого пузыря 80% и ширину не менее 40% окружности руки. ⁴ Терапевт должен определить правильный размер манжеты, определив окружность руки на полпути между олекраноном и отростками акромиона. ^{4 , 7 , 16 , 17} Хотя при измерении артериального давления важно использовать манжету правильного размера, обычно считается, что ошибка измерения больше при использовании манжеты меньшего размера чем с завышенной манжетой.В таблице представлены рекомендации по выбору идеальных размеров манжеты для клинического использования.

Таблица 3

Рекомендуемый «идеальный» размер манжеты для новорожденных, младенцев, детей и взрослых ^{4 , 7}

ИЗМЕРЕНИЕ ДЛЯ БАЗОВЫХ / ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕЛЕЙ

Определенные физические и когнитивные навыки необходимы для того, чтобы все медицинские работники могли выполнять процедуру измерения артериального давления. Среди физических требований — координация глаз / рук / ушей для использования клапанного механизма ртутных или анероидных тонометров, способность слышать и различать звуки Короткова, а также способность видеть мениск ртутного столба или циферблат манометр с расстояния 3 фута.

Стандартизация методов измерения артериального давления и тренировок важна для программ физиотерапевтического образования и для клинической практики, поскольку они позволяют повысить точность измерения артериального давления физиотерапевтами. Рекомендуемые процедуры, которым необходимо следовать при получении базового или диагностического измерения артериального давления, обсуждаются ниже и резюмируются в Приложении 1. Чтобы свести к минимуму погрешность измерения, оборудование, которое будет использоваться, будь то анероидное, электронное или ртутное, должно регулярно проверяться и откалиброван.Пользователи оборудования должны регулярно обучаться правильной стандартизированной технике. ^{4 , 18 — 21} Если не указано иное, считается, что измерения артериального давления были получены с плеча пациента / клиента. Хотя многие врачи считают, что показания артериального давления, полученные в положении сидя или лежа на спине, эквивалентны, это не подтвердилось. ²² Настоящий консенсус предполагает, что пациенты / клиенты должны сидеть тихо в кресле с опорой для спины, поставив обе ступни на пол в течение не менее 5 минут до проведения измерения. ^{3 , 4 , 19} Артериальное давление при первом посещении следует измерить в обеих руках. Согласно Пикерингу и др. ⁴ , «пациента следует проинструктировать, чтобы он как можно больше расслаблялся и не разговаривал во время процедуры измерения». Артериальное давление также следует измерять стоя у тех пациентов, которые подвержены риску постуральной гипотензии (например, пожилые люди, пациенты с диабетом и пациенты, принимающие гипотензивные препараты). ⁴

На сегодняшний день ртутный сфигмоманометр остается «золотым стандартом» для измерения артериального давления. ^{4 , 19 , 23} . устройства (например, анероидные тонометры и цифровые электронные датчики давления). ^{4 , 24} Существуют разногласия относительно точности измерения артериального давления с помощью автоматизированных устройств.Фактические данные показали, что автоматические устройства имеют тенденцию занижать как систолическое, так и диастолическое артериальное давление у взрослых, ²⁵ и завышать как систолическое, так и диастолическое давление у детей и подростков от 5 до 17 лет. ²⁶ Манжету для измерения артериального давления следует надевать на голую руку пациента. При необходимости следует снять одежду и накинуть на пациента / клиента драпировку, чтобы обеспечить достаточный доступ к руке. Рукав не следует просто закатывать, чтобы получить доступ к руке; над манжетой создается эффект жгута.При наложении манжеты на руку среднюю линию надувного пузыря следует расположить над плечевой артерией (артерией, проходящей между двуглавой и трехглавой мышцами на медиальной стороне руки) в средней точке плеча. Самый нижний край манжеты должен быть не менее чем на 1 дюйм (2,5 см) выше антекубитальной складки, чтобы колокол (предпочтительно) или диафрагма стетоскопа могли быть помещены над точкой самого сильного пальпируемого пульса на плечевой артерии в антекубитальная ямка, не заходя под манжету. ^{3 , 4 , 19} При необходимости артериальное давление можно измерить, поместив манжету на предплечье с аускультацией над лучевой артерией, но это может дать ложно высокое систолическое артериальное давление. ³

Из-за эффектов гидростатического давления положение руки при измерении артериального давления также может иметь большое влияние на наблюдаемое давление. ^{16 , 19} Величина этого эффекта составляет 1-2 мм рт. Ст. На каждые 2.На 5 см выше или ниже уровня сердца. Если манжета и плечо удерживаются выше уровня правого предсердия, полученные показания будут слишком низкими. ^{12 , 22 , 27 , 28} Аналогичным образом, если они ниже уровня сердца, показания будут слишком высокими. ^{12 , 22 , 27 , 28} Таким образом, при измерении терапевт должен поддерживать руку так, чтобы манжета находилась на уровне правого предсердия при прямой руке а переднекубитальная ямка «обращена вверх».«Поскольку сокращение мышц повышает кровяное давление, следует также проявлять осторожность, чтобы пациент / клиент не помогал поднять конечность; при их наличии можно также использовать подушки или валики для правильного позиционирования и поддержки руки.

Во избежание чрезмерного накачивания манжеты и для компенсации любого систолического аускультативного зазора клиницист должен определить точку максимального накачивания, пальпируя радиальный пульс, постепенно накачивая манжету до тех пор, пока пульс не исчезнет. Затем терапевт должен подождать не менее одной минуты после выпуска воздуха из манжеты, прежде чем повторно накачать манжету до 30 мм рт.ст. выше точки, в которой ранее исчез пульс.В качестве альтернативы можно выслушивать плечевую артерию, постепенно накачивая манжету до 30 мм рт. Ст. Выше точки, в которой исчезает постукивающий шум (звуки Короткова). На результаты измерения артериального давления в значительной степени влияет скорость сдувания манжеты — слишком высокая скорость приводит к заметному занижению систолического и завышению диастолического давления. Следовательно, рекомендуемая скорость сдувания составляет 2 мм рт. Ст. В секунду (или на импульс, если частота пульса ниже 60 ударов в минуту). ^{4 , 20} Систолическое артериальное давление должно регистрироваться как точка, в которой слышна аускультативная пульсация (фаза I Короткова) при спускании воздуха из манжеты.Исчезновение аускультативной пульсации (V фаза Короткова) определяет диастолическое давление у взрослых. В некоторых случаях (например, дети, особенно молодые подростки, беременность, физические упражнения), когда звуки слышны почти до нуля, фаза Короткова IV (приглушение звуков) используется для индикации диастолического давления, и показания на каждой из трех фаз должны быть записанными (например, фаза I = 120, фаза IV = 60, фаза V = 0). ^{12 , 29 — 31} Следовательно, артериальное давление будет записано как 120/60/0 мм рт.Давление следует измерять с точностью до 2 мм рт. Ст. При использовании анероидных или ртутных устройств. ⁴

Чрезвычайно важна точность измерения артериального давления. Например, в недавнем обзоре McAlister и Strauss ³² предположили, что почти двум третям людей с гипертонией будет отказано в профилактическом лечении, если диастолическое артериальное давление будет занижено на 5 мм рт. число людей с диагнозом гипертония увеличилось бы более чем вдвое, если бы систолическое давление было завышено на 5 мм рт.Поэтому для повышения точности измерения артериального давления рекомендуется снимать более одного показания. ^{32 , 33} Хотя в литературе нет четкого обоснования для определенного количества показаний, Пикеринг и др. ⁴ рекомендуют брать среднее значение по крайней мере двух показаний с интервалом не менее одного. минута для представления артериального давления пациента / клиента. Если разница между первыми двумя показаниями превышает 5 мм рт. Ст., Следует получить одно или два дополнительных показания и использовать среднее значение нескольких показаний.

Почти во всех исследованиях сообщалось об обнаружении различий между артериальным давлением, измеренным в обеих руках. Эти различия, кажется, возникают чаще, когда проводится только одно измерение на каждой руке, и они не связаны с ручным управлением пациента / клиента. ^{34 , 35} Тем не менее, даже когда были проанализированы 3 измерения для каждой руки, около 15% испытуемых имели различия между руками более 10 мм рт. Следовательно, артериальное давление следует проверять в обеих руках, по крайней мере, при первом осмотре, а руку с более высоким давлением следует использовать для последующих мониторинговых оценок.

Как и следовало ожидать, рекомендации по получению базовых / диагностических измерений артериального давления более строгие, чем для внутрисессионного мониторинга. Измерение артериального давления в этих ситуациях обычно выполняется для оценки жизненно важных функций или оценки конкретных интервальных изменений в ответ на активность, а не на наличие или отсутствие гипертонии. И хотя они не являются диагностическими, высокие показания или аномальные реакции артериального давления (например, повышение систолического давления более чем на 10 мм рт. Ст. На метаболический эквивалент работы) наводят на мысль о необходимости последующего наблюдения. ^{36 — 38}

ИЗМЕРЕНИЕ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Артериальное давление следует измерять у детей младше 3 лет, у которых есть какие-либо особые состояния, требующие этого обследования, такие как врожденные пороки сердца, почечные заболевания, системные заболевания или лекарства, которые могут вызвать гипертонию, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, трансплантацию или предыдущее состояние, требующее интенсивной терапии. ⁸ В противном случае следует измерять артериальное давление у детей в возрасте от 3 лет. ^{7 , 17} Как и у взрослых, рекомендуется использовать звуки Короткова с помощью аускультативного метода, поскольку исследования показали, что осциллометрические значения имеют тенденцию быть менее точными, чем аускультированные значения у детей. ^{7 , 39} Хотя есть некоторые споры относительно того, какой звук Короткова следует использовать для измерения диастолического давления, особенно в подростковом возрасте, ⁴⁰ использование фазы V Короткова (звук исчезает) является предпочтительным. . ⁷ Фаза IV Короткова (глушители звука) можно использовать у детей, у которых звуки Короткова слышны до полного или почти полного выпуска воздуха из манжеты. ⁷ Рекомендуется, чтобы до определения кровяного давления ребенка как повышенного необходимо провести как минимум 3 повторных измерения с использованием аускультативного метода. ⁷ Если повышенное обнаружение ново и у пациента есть симптомы, немедленное направление к врачу обязательно. Это особенно важно, поскольку у большинства детей и подростков, страдающих гипертонией и предгипертонией, диагноз не диагностируется. ¹⁷

Хотя фактическая методика измерения артериального давления у ребенка выполняется так же, как и у взрослого, следует принять во внимание несколько советов по точному измерению артериального давления в педиатрической популяции:

Обычной практикой является использование метода пациента. правая рука для надежности и оценки при сравнении показателей систолического и диастолического артериального давления со стандартными значениями. Это связано с вероятностью коарктации аорты, которая может привести к неточно заниженным показаниям в левой руке. ^{7 , 17}

Основное отличие, которое следует учитывать при измерении артериального давления педиатрического пациента, заключается в том, что размер тела и возраст необходимы для определения нормальных значений для каждого ребенка. Справочные таблицы с указанием пола, возраста и роста ребенка предоставляют более точную информацию. ⁴¹ Чтобы определить диапазон кровяного давления для ребенка, полезно использовать процентиль роста по возрасту. Эти данные можно найти на сайте www.cdc.gov/growthcharts. В таблице представлены диапазоны артериального давления для девочек и мальчиков по возрасту и росту. ⁷ Нижние значения в таблице соответствуют детям этого возраста с 5-м процентилем роста, а более высокие значения относятся к детям с 95-м процентилем роста. Например, среднее кровяное давление для 5-летней девочки на 5-м процентиле роста будет 89/52 мм рт. для той же девушки артериальное давление 103/66 мм рт. Точно так же 5-летняя девочка с 95-м процентилем роста должна иметь артериальное давление не выше примерно 109/70.Значения артериального давления, попадающие в диапазон 90–95 процентилей, интерпретируются как «предгипертония», а значения выше этого — как «гипертония».

Таблица 4

Средняя точка и 90 ^-е Процентильные уровни артериального давления для девочек и мальчиков на 5-м и 95-м процентилях ^-я процентили роста ⁷

ИЗМЕРЕНИЕ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ 918 01

Периферически вводимые центральные катетеры

По мнению эксперта, следует избегать измерения артериального давления в плече, в котором имеется периферически введенный центральный катетер (PICC). ⁴²

Диализный шунт или свищ

Артериальное давление следует измерять в противоположной руке, если у пациента есть рабочий трансплантат или артериовенозная фистула, необходимые для диализа. ⁴³ По мнению экспертов, это необходимо для предотвращения возможной травмы или образования сгустка.

Пациенты с ожирением

Если имеющаяся манжета слишком мала, особенно если окружность плеча> 50 см, артериальное давление можно измерить в предплечье. ⁴

Измерение артериального давления на предплечье

В случаях, когда ни одно плечо не может использоваться для измерения артериального давления, альтернативным местом может быть предплечье.Измерение систолического артериального давления можно оценить, поместив манжету на предплечье с опорой предплечья на уровне сердца и пальпируя на предмет появления радиального пульса, когда манжета спущена. Также можно провести аускультацию звуков Короткова над лучевой артерией или с помощью допплера. Систолическое артериальное давление в области предплечья обычно выше и может отличаться от измерения в плече до 20 мм рт. Ст. ⁴⁴ Подтверждение точности методов измерения на предплечье не выполнено. ⁴ Следовательно, измерения артериального давления на предплечье и плече не являются взаимозаменяемыми и должны быть помечены в любой документации, чтобы четко указывать место измерения.

Лучевая артерия, недавно использованная для АКШ

Хотя это экспертное мнение, если лучевая артерия используется в качестве трансплантата во время операции по аортокоронарному шунтированию, лучше не проводить измерения артериального давления в этой руке, по крайней мере, в первые дни после операции. ⁴⁵

Сердечные нарушения ритма

Если сердечный ритм хаотичен (например, фибрилляция предсердий), показатели артериального давления будут колебаться при изменении частоты сердечных сокращений.Поэтому рекомендуется брать среднее значение более чем одного измерения. При низкой частоте сердечных сокращений скорость выпуска воздуха из манжеты также должна быть уменьшена для более точной оценки артериального давления. ⁴

Пожилые люди

Пикеринг и др. ⁴ рекомендуют проводить измерения артериального давления стоя у пожилых людей, особенно у людей с диабетом, чтобы исключить возможную постуральную гипотензию. Это определяется падением систолического давления более чем на 20 мм рт. Ст. Или падением диастолического давления более чем на 10 мм рт. Ст., Когда пациент стоит до 3 минут.Пациент может иметь или не иметь таких жалоб, как головокружение и помутнение зрения, или терапевт может отметить когнитивные изменения. ⁴

Лимфедема

Артериальное давление следует измерять в противоположной руке у пациента, перенесшего одностороннюю мастэктомию. Существуют разногласия относительно того, повреждает ли измерение артериального давления лимфатические сосуды и увеличивает вероятность лимфедемы. ⁴⁶ Нет данных, подтверждающих теорию о том, что жгутный эффект манжеты для измерения кровяного давления повреждает лимфатическую систему и вызывает или усиливает отек.Данные свидетельствуют о том, что при измерении артериального давления меньше риск возникновения лимфедемы, когда подмышечные узлы не были рассечены, по сравнению с тем, когда рассечение подмышечных узлов было выполнено. ¹⁶

Беременность

Артериальное давление важно контролировать у беременных женщин, поскольку гипертония является наиболее частым медицинским осложнением беременности и встречается у 12% этой популяции. ⁴ Точный мониторинг артериального давления во время беременности — важный аспект качественного дородового ухода.Артериальное давление имеет тенденцию к снижению на ранних сроках беременности и часто на 10 мм рт.ст. ниже уровня до беременности. Среднее артериальное давление во втором триместре — 105/60 мм рт. Снижение артериального давления происходит из-за периферической вазодилатации, причины которой до конца не выяснены. ⁴⁷

Прочие соображения

Для пациентов со звуками, которые не слышны при аускультации (например, со слабыми звуками Короткова), доплеровский зонд можно использовать над плечевой артерией для определения систолического давления пациента.Терапевт также может пальпировать возврат лучевого пульса при выпуске воздуха из манжеты для оценки систолического артериального давления и зарегистрировать измерение как систолическое артериальное давление при пальпации (например, 100 мм рт.ст. на пальп). В обоих случаях невозможно получить диастолическое давление. Если плечо невозможно использовать для измерения артериального давления, манжету можно наложить на предплечье, при этом исследователь будет аускультировать лучевую артерию. Как указывалось ранее, точность измерения артериального давления на предплечье не подтверждена. ⁴ Если нога является единственной альтернативой для измерения артериального давления, манжету можно надеть на бедро. В этом случае для аускультации используется подколенная артерия. Систолическое артериальное давление, измеренное в ноге (в сидячем положении) у здоровых людей, обычно на 10-20% выше систолического артериального давления, измеренного в плечевой артерии. ¹⁶ Систолическое артериальное давление в ноге более чем на 10% ниже систолического артериального давления плечевой артерии может указывать на заболевание периферических артерий. ¹⁶

ДОКУМЕНТАЦИЯ

Важно задокументировать, на какой стороне измерялось артериальное давление, и указать, использовалось ли предплечье. Чтобы добиться точности повторных измерений, для терапевтов критически важно быть последовательными в своей методологии измерения артериального давления. Поэтому обязательно задокументировать, когда метод измерения артериального давления отклоняется от стандартного протокола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Физиотерапевты и ассистенты физиотерапевтов обучаются методам измерения артериального давления в рамках базового профессионального образования.Однако они не могут на самом деле утверждать, что адекватно используют этот навык в интересах пациентов в нашей обычной клинической практике, если это не выполняется должным образом и надлежащим образом. ⁴⁸

Если физиотерапевты хотят играть важную роль в качестве поставщиков первичной медико-санитарной помощи, мы должны, как предлагают Фрезе и его коллеги, ⁴⁸ быть более активными при оценке артериального давления и других показателей жизнедеятельности. Только тогда они смогут внести оптимальный вклад в выявление и лечение проблем с артериальным давлением у пациентов, которых они обслуживают, а также оказать максимальную помощь другим специалистам в области здравоохранения.

Приложение. Рекомендуемая методика измерения артериального давления

1. Измерения следует проводить с помощью заведомо точного сфигмоманометра. Можно использовать недавно откалиброванный анероид или проверенное и недавно откалиброванное электронное устройство. Анероидные устройства или ртутные столбики должны быть четко видны на уровне глаз.

2. Выберите манжету с подходящим размером мочевого пузыря, соответствующим размеру руки.Для измерений, проводимых при аускультации, ширина мочевого пузыря должна составлять около 40% окружности руки, а длина мочевого пузыря должна охватывать от 80% до 100% окружности руки. При использовании автоматического устройства выберите размер манжеты, рекомендованный производителем.

3. Поместите манжету так, чтобы нижний край находился как минимум на 2,5 см выше локтевой складки, а мочевой пузырь располагался по центру над плечевой артерией. Пациент / клиент должен комфортно отдыхать в течение 5 минут в сидячем положении с опорой для спины.Рука должна быть обнажена и поддерживаться антекубитальной ямкой на уровне сердца, поскольку более низкое положение приведет к ошибочно более высоким показателям систолического и диастолического артериального давления. Не должно быть разговоров и скрещивания ног пациента. По крайней мере, два измерения следует провести в одной руке с пациентом в одном и том же положении, и следует записать среднее значение. Артериальное давление также следует измерять через две минуты стояния (с опорой на руку) и в тех случаях, когда пациенты сообщают о симптомах, указывающих на постуральную гипотензию.Измерения артериального давления в положении лежа на спине также могут быть полезны при обследовании пожилых людей и пациентов с диабетом.

4. Быстро увеличьте давление до 30 мм рт.

5. Осторожно и равномерно поместите колокол или диафрагму стетоскопа над плечевой артерией.

6. Откройте регулирующий клапан так, чтобы скорость сдувания манжеты составляла приблизительно 2 мм рт. Ст. За одно сердечное сокращение (или в секунду, если ЧСС менее 60 ударов в минуту).Для точной оценки систолического и диастолического давления необходима скорость выпуска воздуха из манжеты 2 мм рт.

7. Считайте систолический уровень (первое появление четкого постукивания [фаза I Короткова]) и диастолический уровень (точка, при которой звуки исчезают [фаза V Короткова]). Продолжайте аускультацию минимум на 10 мм рт. Ст. Ниже фазы V, чтобы исключить диастолический аускультативный промежуток. Запишите артериальное давление с точностью до 2 мм рт.ст. на манометре (или 1 мм рт.Избегайте предпочтения цифр, не округляя в большую или меньшую сторону. Запишите частоту сердечных сокращений. Артериальное давление в положении сидя используется для определения и отслеживания решений о лечении. Артериальное давление стоя используется для проверки постуральной гипотензии, если она есть, что может изменить лечение.

8. Если звуки Короткова сохраняются, когда уровень приближается к 0 мм рт. Ст., То точка приглушения звука используется (фаза IV) для индикации диастолического давления.

9. В случае аритмии могут потребоваться дополнительные показания для оценки среднего систолического и диастолического давления.Отдельные лишние удары следует игнорировать. Обратите внимание на ритм и частоту пульса.

10. Во избежание венозного застоя рекомендуется, чтобы между измерениями проходило не менее 1 минуты. Если оставить манжету частично надутой на слишком долгое время, венозная система заполнится, и звуки будут трудно слышать.

11. Артериальное давление следует измерять на обеих руках, по крайней мере, при первом посещении; если в одной руке постоянно повышается давление, то эту руку следует четко отметить и впоследствии использовать для измерения и интерпретации артериального давления.

ССЫЛКИ

Утечка спинномозговой жидкости после резекции опухоли позвоночника: предотвращение, распознавание и лечение — Barber

Введение

Утечки спинномозговой жидкости (ЦСЖ) являются известным осложнением хирургии позвоночника, и эффективный протокол для предотвращения, распознавания и лечения послеоперационной утечки спинномозговой жидкости имеет важное значение для предотвращения каскада связанных неблагоприятных исходов, таких как твердокожный свищ, раневая инфекция (1- 5), внутричерепное кровоизлияние (6-12), арахноидит (13,14), ущемление / ущемление нервных корешков (15,16) и менингит (3-5,17).Сообщается, что непреднамеренная дуротомия встречается в 16% операций на позвоночнике в нескольких больших сериях (14,15,18-38), а в меньших сериях — еще более высокая частота (39). Хотя непреднамеренные дуротомии могут привести к увеличению времени операции, задержке мобилизации после операции и случайным повреждениям нервных корешков или неврологическому дефициту (30,31), большинство случайных дуротомий выявляются и устраняются во время операции без необходимости повторной операции или дальнейшего вмешательства. и данные об общем влиянии случайной дуротомии на отдаленные исходы у пациентов противоречивы (19,22,40-42).Неблагоприятные исходы, возможно, представляют больший интерес — это послеоперационные утечки спинномозговой жидкости, которые требуют вторичного вмешательства и приводят к последствиям, связанным с утечкой спинномозговой жидкости после операции на позвоночнике, поскольку они являются источником значительной заболеваемости пациентов и экономического бремени (43,44).

Пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по поводу опухолей позвоночника, кажутся особенно предрасположенными к развитию послеоперационных утечек спинномозговой жидкости из-за ряда факторов, включая: (I) переменное присутствие интрадурального компонента опухоли, требующего дуротомии как части вмешательства, (II) дефицит способности к заживлению ран в результате недоедания, сложных ран, сопутствующих заболеваний, длительного применения высоких доз стероидов или необходимости адъювантной химиолучевой терапии, и (III) использование передних / вентральных доступов к позвоночнику, которые могут создают коммуникации между субарахноидальным пространством и пространствами с потенциалом отрицательного давления (например,г., плевральная полость).

Неправильно управляемая утечка спинномозговой жидкости подвергает пациентов с опухолью позвоночника ряду сопутствующих осложнений, увеличению продолжительности пребывания в больнице, необходимости дополнительных вмешательств, увеличению затрат на здравоохранение (43,44) и склонности к посеву опухоли (4,45,46). Раннее выявление и лечение утечек спинномозговой жидкости необходимо, чтобы избежать увеличения рисков хирургического вмешательства по поводу опухоли позвоночника и достижения наилучших возможных результатов для пациентов. Целью этой статьи будет обзор литературы о послеоперационных утечках спинномозговой жидкости после хирургического вмешательства по поводу опухолей позвоночника с упором на предотвращение, распознавание и эффективное лечение.

Заболеваемость и факторы риска

Сообщаемая частота утечки спинномозговой жидкости, требующей вмешательства после операции по поводу опухоли позвоночника, широко варьируется (0–28,6%) (3-5, 47–67), но обзор недавней литературы позволяет предположить, что общая частота после операции как для интрадуральной, так и экстрадуральные патологии относительно низки (68-77) (в среднем 6,6% ± 5,8%; Таблицы 1,2 ).

Описан ряд факторов, предрасполагающих к непреднамеренной дуротомии во время операции на позвоночнике по поводу дегенеративной патологии, в том числе пожилой возраст пациента (26,30,78,79), участие резидента (34,38), история предыдущих операций в том же регионе ( 36,38,79-81), продолжительность операции (78), операция на поясничном отделе позвоночника (по сравнению с шейным и грудным) (38,79) и патология синовиальной кисты (30).

Факторы риска развития послеоперационной утечки спинномозговой жидкости, требующей вмешательства после операции на позвоночнике, тем не менее, четко не определены. У пациентов, которым выполняется резекция экстрадуральных опухолей, непреднамеренная дуротомия необходима — но недостаточна — для развития послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Эффективное закрытие дефектов твердой мозговой оболочки должно предотвращать экстрадуральный выход спинномозговой жидкости, а закрытие и заживление ран, вероятно, имеют основополагающее значение для предотвращения кожных свищей спинномозговой жидкости.

Некоторые авторы предположили, что минимально инвазивные хирургические (MIS) подходы к резекции опухоли позвоночника — и другие операции MIS на позвоночнике — приводят к более низким показателям послеоперационной симптоматической утечки спинномозговой жидкости, несмотря на повышенную сложность первичного закрытия твердой мозговой оболочки с помощью подхода MIS (65 , 68,70,82-84).Считается, что это открытие является следствием ограниченного воздействия на мягкие ткани и относительного отсутствия «мертвого пространства» в результате подходов MIS, где отсутствие мертвого пространства приводит к относительному увеличению эпидурального давления, «тампонированию» эпидурального пространства и предотвращение выхода спинномозговой жидкости из эпидуральной анестезии (84). Применительно к открытой резекции опухоли позвоночника эти принципы предполагают, что тщательное закрытие не только дефекта твердой мозговой оболочки, но и всех хирургических слоев снизит риск развития псевдоменингоцеле и других проявлений послеоперационной утечки спинномозговой жидкости за счет уменьшения мертвого пространства.В более широком смысле, периоперационная лучевая терапия / химиотерапия (85), высокие дозы стероидов, повышенное внутричерепное давление, связанное с гидроцефалией или внутричерепными метастазами, связанными с лептоменингеальным заболеванием, и сопутствующие заболевания, замедляющие заживление ран, вероятно, увеличат риск послеоперационной спинномозговой жидкости. утечка; Трудно найти доказательства, которые говорят об этих проблемах.

Предотвращение непреднамеренной дуротомии

При интрадуральной хирургии опухолей позвоночника дуротомия неизбежна, но предотвращение непреднамеренной дуротомии при резекции эпидуральной опухоли позвоночника является первым шагом в предотвращении послеоперационной утечки спинномозговой жидкости.Данные из литературы по дегенерации позвоночника предполагают, что перфорация Керрисона является наиболее вероятным инструментом для непреднамеренной дуротомии, за которым следует высокоскоростная дрель (26,30). Сообщалось также о непреднамеренной дуротомии с большей частотой при операциях по поводу синовиальных кист (30) и повторных операциях (36,38,78-81). Многие из этих дуротомий, вероятно, можно было бы предотвратить путем соблюдения основных хирургических принципов, таких как: (I) адекватная визуализация тканей перед удалением ткани, (II) адекватное рассечение плоскостей ткани перед удалением ткани и (III) в случаях или случаях ревизии. в котором плоскости нормальных тканей искажены / сцеплены, начиная с рассечения «нормальных» плоскостей ткани до перехода к плоскостям сцепления / искажения.

Эпидуральные опухоли позвоночника могут прикрепляться к твердой мозговой оболочке, искажая плоскости нормальных тканей и затрудняя рассечение. В этих случаях может быть полезно рассекать опухоль от твердой мозговой оболочки в направлении медиально-латеральном и краниально-каудальном направлениях, чтобы предотвратить непреднамеренное повреждение нервного корешка, которое может быть источником утечки спинномозговой жидкости, а также боли или неврологического дефицита. . Кроме того, в случаях, когда нервный корешок должен быть намеренно принесен в жертву для достижения хирургических целей, важно, чтобы это делалось контролируемым образом, при котором корневая гильза надежно лигируется проксимальнее ганглия дорсального корешка и разрезается — а не отрывается — для предотвращения утечки CSF.

Многие зарегистрированные случаи непреднамеренной дуротомии происходят во время удаления кости. Хотя большая часть непреднамеренных дуротомий вызвана губками Керрисона (26,30), высокоскоростная дрель является еще одним неприятным источником утечек спинномозговой жидкости и неврологических повреждений. Конечно, следует проявлять большую осторожность при использовании высокоскоростного сверла во всех случаях, особенно когда используются агрессивные режущие коронки. Некоторые считают, что ультразвуковые остеотомы (84) с меньшей вероятностью проникают в твердую мозговую оболочку позвоночника, но другие обнаружили, что частота случайной дуротомии с ультразвуковыми остеотомами статистически эквивалентна таковой при использовании высокоскоростных сверл (86).

Наконец, в некоторых случаях послеоперационная утечка спинномозговой жидкости происходит при отсутствии признанных интраоперационных дуротомий (6,8–25%) (13,84,87). Основная причина таких «оккультных» утечек неясна. Они могут быть результатом небольших дуротомий, возникающих во время операции с первоначально неповрежденным паутинным слоем, который позже разрывается или грыжается в эпидуральное пространство в виде кисты, выстланной паутинной оболочкой, заполненной спинномозговой жидкостью (14). Это подчеркивает важность тщательного осмотра твердой мозговой оболочки перед закрытием.Альтернативно, они могут возникнуть после операции в результате проникновения костной спикулы в твердую оболочку (88,89), и в этом случае их можно предотвратить путем тщательного удаления всех эпидуральных выступов перед закрытием.

Распознавание послеоперационной утечки спинномозговой жидкости

В идеале распознавание утечки спинномозговой жидкости должно начинаться во время операции. Непреднамеренную дуротомию можно распознать не только по выделению спинномозговой жидкости в операционное поле, часто по внезапному усилению эпидурального венозного кровотечения и снижению тургора текального мешка.В случае предполагаемой дуротомии неспособность первичного закрытия может быть распознана во время операции как стойкий выход спинномозговой жидкости, что может быть легче обнаружено с помощью маневра Вальсальвы.

После операции подозрение на утечку спинномозговой жидкости может быть первоначально вызвано рядом факторов, включая симптомы пациента (например, постуральная головная боль, осевая боль, повторение предоперационных симптомов), неожиданно высокие выбросы из дренажных систем ран, пальпируемое скопление жидкости на физический осмотр, неврологический дефицит (38) или дренаж прозрачной жидкости из раны, любой из которых может обоснованно побудить к послеоперационной визуализации (например,г., МРТ). Подавляющее большинство локализованных псевдоменингоцеле протекает бессимптомно и, вероятно, не распознается, но сообщалось о случаях радикулопатии и миелопатии из-за компрессии нервных элементов псевдоменингоцеле (14). Сообщалось также о ретроплевральном псевдоменингоцеле, особенно при использовании трансторакальных доступов (, рис. 1, ) (90-92).

Рисунок 1 Пре- (A, B) и послеоперационные (C-F) снимки пациента с грудным эпидуральным образованием, которому был проведен круговой доступ для резекции опухоли и задней обработки.Передняя часть операции была осложнена непреднамеренной дуротомией, хотя место дуротомии не было легко видимым / доступным во время операции и в первую очередь не ремонтировалось. В послеоперационном периоде у пациента развился большой правосторонний плевральный выпот, потребовавший установки плевральной трубки (E, звездочка; F, стрелка). Дренаж через грудную трубку был положительным на бета-2-трансферрин. Впоследствии пациентка подверглась повторному обследованию и восстановлению дуротомии с благоприятным отдаленным результатом.

В случаях скопления послеоперационной жидкости или повышенного выделения из подфасциальных дренажных каналов неустановленной этиологии, тестирование на бета-2-трансферрин, белок, обнаруживаемый почти исключительно в спинномозговой жидкости, может использоваться для дифференциации послеоперационных утечек спинномозговой жидкости от серомы и другой жидкости. коллекции (чувствительность 90–94%, специфичность 98–100%) (93).

Осложнения утечки спинномозговой жидкости после операции на позвоночнике

Сообщалось о множестве осложнений, связанных с утечкой спинномозговой жидкости, включая инфекционные осложнения (например, менингит, арахноидит, раневые инфекции), замедленное заживление ран, осложнения внутричерепной гипотензии (например, внутричерепное кровоизлияние, паралич черепных нервов), и неврологические нарушения, связанные, среди прочего, со сжатием или ограничением нервных элементов.

Субарахноидально-кожные свищи препятствуют нормальному противостоянию тканей, ухудшают заживление ран, а также приводят к повышенному риску менингита и раневой инфекции (1-5,17), хотя точная частота этих осложнений у пациентов с утечкой спинномозговой жидкости после операции на позвоночнике неясна. Данные из литературы о травматической черепной утечке спинномозговой жидкости сообщают о 10-19% случаев фульминантного менингита у пациентов с постоянным или скрытым истечением спинномозговой жидкости (94-96), хотя это не может быть обобщено на популяцию пациентов, перенесших хирургическую операцию на позвоночнике.Lin et al. провел ретроспективный обзор 20 178 пациентов, перенесших операцию на позвоночнике в одном учреждении, сообщив, что у 21 пациента (0,10%) развился послеоперационный менингит. Всем 21 пациенту была сделана операция на поясничном отделе позвоночника по дегенеративным показаниям, и в каждом случае сообщалось о случайной дуротомии, хотя только 11 из 21 пациента пострадали от послеоперационной утечки спинномозговой жидкости и случаев дуротомии и / или послеоперационной утечки спинномозговой жидкости в о других 20 157 пациентах не сообщалось.Все 21 пациент выздоровели после лечения антибиотиками, хотя 3 пациентам потребовалась повторная операция для восстановления дефекта твердой мозговой оболочки (17). Сообщалось также, что арахноидит возникает в условиях послеоперационной утечки спинномозговой жидкости, предположительно в результате попадания продуктов крови в субдуральное пространство или инфекции / воспаления (97). Некоторые авторы также сообщали о ущемлении / удушении нервных корешков и даже о грыже спинного мозга из-за дефекта твердой мозговой оболочки, что приводило к боли и неврологическому дефициту (13-16).

Внутричерепная гипотензия — еще одно последствие стойкой утечки спинномозговой жидкости, которая может приводить не только к постуральной головной боли, но также к внутричерепному кровоизлиянию, грыже мозжечка и дефициту черепных нервов (7-12,14,98). Считается, что внутричерепное кровоизлияние возникает в условиях утечки спинномозговой жидкости из-за гиповолемии спинномозговой жидкости и возникающих в результате каудально ориентированных механических сил, действующих на мозг в вертикальном положении, что предположительно приводит к окклюзии или разрыву соединительных вен и последующему венозному инфаркту / кровоизлиянию (8 , 10).Сообщалось, что кровоизлияние в мозжечок происходит с частотой 0,8% после всех операций на поясничном отделе позвоночника (т.е. независимо от того, было ли оно осложнено дуротомией или нет) (12), а также плохо контролируемое отведение спинномозговой жидкости через люмбальные дренажи и неконтролируемый выход субфасциального дренажа в условиях дуротомия может увеличить риск (7).

Посев опухоли — это осложнение послеоперационной утечки спинномозговой жидкости, уникальное для пациентов, перенесших резекцию злокачественных опухолей позвоночника (4,45). Известно, что рассеяние опухоли происходит с помощью процедур отвлечения спинномозговой жидкости (99), а отдаленное распространение опухоли по путям спинномозговой жидкости является известным явлением при злокачественных опухолях головного мозга и интрадуральных опухолях позвоночника (100, 101).О таком событии редко сообщалось после экстрадуральной резекции опухоли позвоночника в условиях непреднамеренной дуротомии (46). В настоящее время частота интрадурального посева опухоли в результате утечки спинномозговой жидкости после операции по поводу опухоли позвоночника остается неясной.

Наконец, есть доказательства из нескольких серий, что утечки спинномозговой жидкости могут нарушать сращение костей при операциях на позвоночнике, целью которых является артродез, либо из-за смещения костного трансплантата, либо из-за нарушения клеточных сигнальных каскадов, необходимых для роста и слияния костей (102).Однако другие исследования не подтвердили этот вывод (19).

Материалы и методы прямого ремонта

Первичное восстановление дуротомии во время операции — когда это возможно — рекомендуется для предотвращения послеоперационной утечки спинномозговой жидкости, однако прямое восстановление дуротомии не помогло в 5–9% случаев (103,104). В зависимости от предпочтений хирурга, места дуротомии и морфологии дуротомии могут использоваться различные материалы и методы для восстановления твердой мозговой оболочки (например,г., линейный разрыв против большого дефекта ). Ремонт линейных доступных дуротомий, в том числе тех, которые были специально созданы для резекции интрадуральных опухолей, обычно проводят с наложением швов. Сравнительная эффективность различных шовных материалов и техник при восстановлении дуротомии является несколько спорным вопросом: несколько исследований сообщают, что прерывистое закрытие является наиболее эффективным (105, 106), другие исследования демонстрируют аналогичные результаты с прерывистой и непрерывной техникой (107, 108), а также другие. сообщают, что после прерывания ремонта утечка происходит при более низком давлении, чем при ремонте с остановкой на ходу (109).В то время как некоторые исследования показали, что при использовании проленового шва наблюдается меньшая утечка спинномозговой жидкости, чем при использовании шовного материала шелк / нуролон / хирургилон (107), в других сообщается, что шовный материал Gore-Tex обеспечивает более водонепроницаемое закрытие из-за отсутствия несоответствия между диаметрами шва. наложите шовную иглу и нить (108). Некоторые авторы сообщают, что в шовных материалах с большим соотношением диаметров иглы и нити (например, пролен, нуролон) утечка спинномозговой жидкости часто наблюдается через сами отверстия для швов, несмотря на адекватное закрытие, при этом нуролон / хирургилон оставляет больший дефект твердой мозговой оболочки. чем пролен на место шовного отверстия (107).Отношение диаметра иглы к диаметру нити для шовного материала Gore-Tex близко к 1, что, как считается, приводит к меньшему дефекту в месте отверстия шовного материала и меньшему просачиванию спинномозговой жидкости через отверстия для швов (108).

Первичное закрытие дуротомии может быть затруднено из-за расположения дуротомии (например, вентральной или дальней-латеральной дуротомии), наличия большого дефекта твердой мозговой оболочки, низкой прочности твердой мозговой оболочки на разрыв и минимально инвазивных методов, ограничивающих экспозицию и доступ. В случаях дальней латеральной или вентральной дуротомии некоторые авторы выступают за создание дополнительной дорсальной дуротомии, с помощью которой дальнейший дефект можно будет легче визуализировать и закрыть аутотрансплантатом (например.g., жир, мышца, фасция) или зашивают (14,110). Другие рекомендовали использовать аутотрансплантат или пропитанный кровью гель-пену с добавлением герметика для твердой мозговой оболочки в случаях дуротомии, которую невозможно исправить в первую очередь из-за ограниченной видимости или доступа (67,72,103,111,112). Некоторые авторы также сообщают, что титановые зажимы (68,113) или даже зажимы для аневризмы (114) могут облегчить герметичное закрытие дуротомии в случаях минимально инвазивного или иного ограниченного доступа.

Для заживления больших дефектов твердой мозговой оболочки или случаев, когда твердую мозговую оболочку невозможно в первую очередь приблизить твердую мозговую оболочку без чрезмерного натяжения на краях твердой мозговой оболочки, или в случаях, когда твердую мозговую оболочку невозможно приблизить, в первую очередь, без чрезмерного натяжения на краях твердой мозговой оболочки или чрезмерный стеноз текального мешка.Существует мало единого мнения или объективных доказательств превосходства одного материала над другим, особенно в отношении восстановления дефектов твердой мозговой оболочки позвоночника (115). Было высказано множество опасений относительно использования неавтологичных трансплантатов (например, аллотрансплантатов, ксенотрансплантатов, синтетических трансплантатов), включая растворение трансплантата, инкапсуляцию, инородные тела или воспалительные реакции, инфекцию, кровотечение и чрезмерное образование рубцов и спаек ( 115-121), в то время как использование аутологичных трансплантатов может потребовать дополнительного разреза и дополнительного операционного времени для сбора и может иметь различную пригодность и эффективность для предотвращения послеоперационной утечки спинномозговой жидкости (122).Хотя имеющиеся исследования показывают, что риск раневой инфекции, послеоперационной утечки спинномозговой жидкости и других осложнений выше при использовании неавтологичных заменителей твердой мозговой оболочки, необходимы дальнейшие исследования (117, 123, 124).

Тканевые герметики также часто используются для улучшения заживления твердой мозговой оболочки и уменьшения мертвого пространства в ране. Исследования на животных показали, что герметики для твердой мозговой оболочки приводят к повышению гидростатической прочности при первичном восстановлении твердой мозговой оболочки (109), но в клинических исследованиях на людях не было однозначных доказательств их преимущества (125–129).Множество герметиков с переменным успехом использовалось для увеличения восстановительной дуротомии позвоночника (25,107), и существует мало доказательств, позволяющих рекомендовать один герметик по сравнению с другим. Некоторые авторы сообщили об улучшении показателей утечки спинномозговой жидкости у пациентов, у которых первично восстановленная дуротомия была дополнена полиэтиленгликолевыми (PEG) гидрогелевыми герметиками, в отличие от фибриновых клеевых герметиков (130), хотя некоторые составы PEG-гидрогелей обладают документально подтвержденной способностью расширяться и вызывать нервные окончания. сжатие (107,131,132).

Закрытие раны

Тщательное закрытие раны — важная часть любой хирургической процедуры, но, в частности, у пациентов с дуротомией закрытие раны может иметь значительное влияние на клинический результат. Как упоминалось ранее, несколько авторов продемонстрировали снижение риска послеоперационной утечки спинномозговой жидкости, требующей вмешательства, у пациентов, перенесших минимально инвазивную резекцию интрадуральных опухолей позвоночника, что, возможно, связано с дифференциальным мертвым пространством, возникающим в результате открытого vs. малоинвазивных доступов (65,68,70,82-84).

Закон Хагена-Пуазейля утверждает, что ламинарный поток несжимаемой ньютоновской жидкости с постоянной вязкостью между двумя заданными точками пропорционален разности давлений между этими двумя точками и величине сопротивления потоку между точками (133). Хотя поток спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства в экстрадуральное пространство, вероятно, будет турбулентным и не полностью ламинарным, принципы закона все же могут дать представление о патофизиологии послеоперационных утечек спинномозговой жидкости и относительном успехе наших вмешательств по предотвращению или лечению эти утечки (103).Уменьшение кровотока через открытый дефект твердой мозговой оболочки теоретически может быть замедлено за счет снижения внутричерепного / интратекального давления (например, лечение внутричерепной гипертензии или установка субарахноидальных дренажей), увеличения эпидурального давления (например, путем устранения мертвого пространства) или повышения устойчивости к воздействию протекать через дефект (например, путем наложения швов, герметиков). Таким образом, целью закрытия раны должно быть устранение мертвого пространства и создание сопротивления потоку.

Предпочтительный метод удаления мертвого пространства — это тщательное закрытие хирургических слоев.Мышцы являются преобладающим материалом, присутствующим в субфасциальном пространстве, и поэтому слои мышц должны быть сближены или перекрыты с помощью методов фасциального подрыва, если это возможно. Глубокая торакодорсальная фасция обладает наибольшей прочностью на разрыв из всех слоев, закрытых после операции на позвоночнике, и, таким образом, обеспечивает наибольшее сопротивление потоку спинномозговой жидкости. Глубокая торакодорсальная фасция должна быть приблизительно плотной, с плотным швом, плотно прилегающим друг к другу (103, 134). Кожа не является особенно эффективным барьером для спинномозговой жидкости, к тому же она имеет сильные сосуды.Хотя некоторые сообщают об успешном зашивании раны после развития твердокожных свищей спинномозговой жидкости, напряжение, которое необходимо приложить к коже, чтобы предотвратить отток спинномозговой жидкости, подвергает края кожи риску ишемии. Другие также сообщили об успехе использования кожных герметиков (например, Dermabond) для остановки твердокожных свищей спинномозговой жидкости (135), но по опыту авторов и других (13) этого, как правило, недостаточно.

Послеоперационное позиционирование

Еще один спорный вопрос — положение пациента после дуротомии.Согласно общепринятому мнению, положение пациента (например, плоское при поясничной дуротомии, вертикальное при дуротомии шейки матки) после операции на позвоночнике, осложненной дуротомией, снизит давление спинномозговой жидкости в месте дуротомии (закон Бернулли) (136), тем самым уменьшив поток жидкости. CSF через дефект твердой мозговой оболочки (закон Пуазейля) (133), но имеющиеся данные противоречивы. Ряд авторов сообщили об успешном предотвращении послеоперационной утечки спинномозговой жидкости, требующей вмешательства после поясничной дуротомии, когда пациент находится в горизонтальном положении до появления симптомов (например,g., постуральная головная боль) разрешается (1–3 дня) (25, 137–139), но в нескольких сериях исследований были задокументированы аналогичные результаты с сокращенным — или полностью прекращенным — периодом постельного режима (140–143). Учитывая, что в результате вышеупомянутого периода постельного режима были зарегистрированы множественные осложнения, включая легочные, мочевыводящие и сердечные осложнения, а также тромбоз глубоких вен (143), для пациентов было бы полезно позволить мобилизоваться на ранней стадии после дуротомии. , но необходимы дальнейшие исследования относительно влияния на исходы.

Отведение спинномозговой жидкости

Отведение спинномозговой жидкости может использоваться как первичное (например, после дуротомии для предотвращения послеоперационной утечки спинномозговой жидкости) или вторичное (после развития послеоперационной утечки спинномозговой жидкости) вмешательство для профилактики и лечения утечек спинномозговой жидкости после позвоночника. операция. Как обсуждалось ранее, закон Пуазейля гласит, что уменьшение потока спинномозговой жидкости через открытый дефект твердой мозговой оболочки может быть замедлено за счет снижения внутричерепного / интратекального давления посредством поясничного или внутрижелудочкового отвода спинномозговой жидкости.У пациентов с внутричерепной гипертензией может быть показано длительное отведение спинномозговой жидкости в виде вентрикулоперитонеального или пояснично-перитонеального шунта. Однако во многих случаях временного дренирования (например, 5–7 дней) через поясничный субарахноидальный катетер достаточно для заживления дефекта твердой мозговой оболочки (заявленная частота успеха: 85–94%) (103,144,145). Однако количество дней и объем люмбального дренажа, необходимого для заживления дефекта твердой мозговой оболочки, точно не определены. Было высказано предположение, что объем дренажа 120–360 мл / день в течение 3–5 дней дает 90–92% успеха при лечении свищей спинномозговой жидкости (146), но данных высокого уровня мало.Осложнения, связанные с люмбальным дренажом — как незначительные (например, головная боль, раздражение нервных корешков), так и серьезные (например, менингит, внутричерепное кровоизлияние, паралич черепных нервов, оставшиеся фрагменты катетера, спинномозговое кровоизлияние) наблюдаются в 44% случаев. (103,147-151).

Некоторые авторы сообщают о благоприятных результатах при длительном субфасциальном / эпидуральном дренаже или дренаже грудной клетки (в случаях вентральной дуротомии после передних доступов к грудному отделу позвоночника) вместо субарахноидального дренажа (103,152-155).Хотя это теоретически будет способствовать продолжению оттока спинномозговой жидкости через дефект твердой мозговой оболочки, временное субфасциальное отведение спинномозговой жидкости позволит фасции заживить, и после удаления дренажа субфасциальное давление и интратекальное давление уравновешиваются, что приводит к косвенному замедлению утечки спинномозговой жидкости и, в конечном итоге, вторичное заживление дефекта твердой мозговой оболочки ( Рисунок 2 ) (152-154). Эти субфасциальные дренажи обычно используются без аспирации (чтобы позволить субарахноидальному давлению определять количество дренажа) с мешком для сбора, поддерживаемым на уровне дефекта твердой мозговой оболочки (чтобы избежать чрезмерного дренажа путем сифонирования), хотя некоторые авторы сообщают, что использование половинное или даже полное всасывание относительно безопасно (153).Несколько исследований показали, что оптимальная длина субфасциального дренажа для предотвращения послеоперационной утечки спинномозговой жидкости составляет 7-17 дней (152, 154).

Рисунок 2 Иллюстрация, изображающая использование субфасциального дренажа для предотвращения послеоперационных утечек спинномозговой жидкости. Субфасциальный дренаж соединяется с мешком Беккера или другим способом самотечного дренажа, за выходом внимательно следят, а высота мешка титруется, чтобы избежать чрезмерного дренажа. Длительное субфасциальное отведение спинномозговой жидкости дает время для заживления торакодорсальной фасции и кожи.Считается, что после удаления дренажа эпидуральное и субарахноидальное давление выравнивается, останавливая кровоток через дефект твердой мозговой оболочки и позволяя дефекту твердой мозговой оболочки вторично зажить. ЦСЖ, спинномозговая жидкость.

Эпидуральный пластырь с кровью

Ряд авторов сообщили о хороших результатах применения эпидуральных пластырей кровью в качестве лечения симптоматического псевдоменингоцеле после операции на позвоночнике (7,93,137,138,156). Подобно механизму действия, описанному для герметиков для твердой мозговой оболочки, эпидуральные кровяные пластыри обеспечивают покрытие дефекта твердой мозговой оболочки, одновременно заполняя мертвое пространство эпидуральной анестезии и повышая эпидуральное давление, тем самым обеспечивая сопротивление продолжающемуся оттоку спинномозговой жидкости.Некоторые предлагают разместить эпидуральную пластырь с кровью рядом с недавно проведенным хирургическим вмешательством, чтобы избежать чрезмерно глубокой или поверхностной инъекции (93), но также сообщалось, что ультразвуковой контроль помогает точно разместить эпидуральную пластырь с кровью в условиях послеоперационной анатомической изменения (156).

Выводы

Послеоперационная утечка спинномозговой жидкости — известное осложнение хирургии позвоночника. Пациенты, которым выполняется резекция опухолей позвоночника, могут быть особенно восприимчивыми из-за большого количества факторов, связанных с пациентом и патологией.Интраоперационная идентификация непреднамеренных дуротомий и тщательная первичная пластика предпочтительны, но в случаях неудачной первичной пластики или неидентифицированных дуротомий раннее послеоперационное распознавание и вторичное вмешательство могут защитить пациентов от осложнений, связанных с утечкой спинномозговой жидкости, избавить от необходимости повторной операции и провести для улучшения результатов лечения пациентов.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Sun X, Sun C, Liu X и ​​др. Частота и лечение разрывов твердой мозговой оболочки и утечки спинномозговой жидкости у 266 пациентов с грудной миелопатией, вызванной оссификацией желтой связки. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2012; 37: E702-7. [Crossref] [PubMed]
2. Тосун Б., Иибай К., Ким МСМ и др. Управление стойкой утечкой спинномозговой жидкости после торако-поясничной хирургии. Азиатский позвоночник J 2012; 6: 157-62. [Crossref] [PubMed]
3. Fourney DR, Abi-Said D, Rhines LD, et al.Одновременный передне-задний доступ к грудному и поясничному отделам позвоночника для радикальной резекции опухоли с последующей реконструкцией и стабилизацией. Журнал Neurosurg 2001; 94: 232-44. [PubMed]
4. Laufer I, Hanover A, Lis E, et al. Повторите декомпрессионную операцию при повторных метастазах в позвоночник. J Neurosurg Spine 2010; 13: 109-15. [Crossref] [PubMed]
5. Дженкинсон, доктор медицины, Симпсон С., Николас Р.С. и др. Предикторы исхода и осложнения при лечении интрадуральных опухолей позвоночника.Eur Spine J 2006; 15: 203-10. [Crossref] [PubMed]
6. Лу Ч., Хо СТ, Конг СС и др. Внутричерепная субдуральная гематома после непреднамеренной дуротомии во время операции на позвоночнике. Кан Дж Анаэст 2002; 49: 100-2. [Crossref] [PubMed]
7. Kaloostian PE, Kim JE, Bydon A, et al. Внутричерепное кровоизлияние после операции на позвоночнике. Журнал Neurosurg Spine 2013; 19: 370-80. [Crossref] [PubMed]
8. Караеминогуллари О., Аталай Б., Сахин О. и др. Дистанционное кровоизлияние в мозжечок после операции на позвоночнике, осложнившейся разрывом твердой мозговой оболочки: клинический случай и обзор литературы.Нейрохирургия 2005; 57: E215. [PubMed]
9. Ю Дж. К., Чхве Дж. Дж., Ли Д. В. и др. Дистанционное кровоизлияние в мозжечок после операции на интрадуральном диске. J Korean Neurosurg Soc 2013; 53: 118-20. [Crossref] [PubMed]
10. Friedman JA, Ecker RD, Piepgras DG, et al. Кровоизлияние в мозжечок после операции на позвоночнике: отчет о двух случаях и обзор литературы. Нейрохирургия 2002; 50: 1361-3. [PubMed]
11. Буванендран А., Бирн Р.В., Кари М. и др. Скрытый цервикальный (C1–2) разрыв твердой мозговой оболочки, вызывающий двусторонние рецидивирующие субдуральные гематомы, устраняется с помощью эпидуральной кровяной пластыря шейки матки.J. Neurosurg Spine 2008; 9: 483-7. [Crossref] [PubMed]
12. Фернандес-Хара Дж., Хорхе-Бланко А., Карро-Мартинес А.И. и др. Дистанционное кровоизлияние в мозжечок после операций на поясничном отделе позвоночника. Emerg Radiol 2011; 18: 177-80. [Crossref] [PubMed]
13. Кларк MJ, Krauss WE. Спинномозговая жидкость бывает. World Neurosurg 2015; 83: 308-10. [Crossref] [PubMed]
14. Hawk MW, Ким К.Д. Обзор спинномозговой псевдоменингоцеле и свищей спинномозговой жидкости. Нейрохирург Фокус 2000; 9: e5.[Crossref] [PubMed]
15. О’Коннор Д., Маскери Н., Гриффитс, ВЭГ. Псевдоменингоцеле ущемление нервного корешка после поясничной дискэктомии. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1998; 23: 1501-2. [Crossref] [PubMed]
16. Oterdoom DLM, Groen RJM, Coppes MH. Захват конского хвоста при псевдоменингоцеле после экстирпации поясничной шванномы. Eur Spine J 2010; 19: S158-61. [Crossref] [PubMed]
17. Lin TY, Chen WJ, Hsieh MK и др. Послеоперационный менингит после операции на позвоночнике: обзор 21 случая от 20 178 пациентов.BMC Infect Dis 2014; 14: 220. [Crossref] [PubMed]
18. Ханналлах Д., Ли Дж., Хан М. и др. Утечка спинномозговой жидкости после операции на шейном отделе позвоночника. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1101-5. [Crossref] [PubMed]
19. Старейшина Б.Д., Теодрос Д., Санки Е.В. и др. Управление утечкой цереброспинальной жидкости во время передней шейной дискэктомии и спондилодеза и его влияние на спондилодез. World Neurosurg 2016; 89: 636-40. [Crossref] [PubMed]
20. Фунтас К.Н., Капсалаки Э.З., Николакакос Л.Г. и др.Передняя цервикальная дискэктомия и осложнения, связанные со спондилодезом. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2007; 32: 2310-7. [Crossref] [PubMed]
21. Эдвардс С.К., Хеллер Дж. Г., Мураками Х. Корпэктомия в сравнении с ламинопластикой при многоуровневой шейной миелопатии: независимый когортный анализ. Spine (Phila Pa 1976) 2002; 27: 1168-75. [Crossref] [PubMed]
22. Эпштейн Н. Спондилез и окостенение задней продольной связки: обзор оперативной техники и оценки окружных процедур.Surg Neurol 2001; 55: 313-24. [Crossref] [PubMed]
23. Ван М.С., Чан Л., Майман Д.Д. и др. Осложнения и смертность, связанные с операциями на шейном отделе позвоночника по поводу дегенеративных заболеваний в США. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32: 342-7. [Crossref] [PubMed]
24. Макдональд Р.Л., Фелингс М.Г., Татор С.Х. и др. Многоуровневая передняя цервикальная корпэктомия и слияние аллотрансплантата малоберцовой кости при шейной миелопатии. J. Neurosurg 1997; 86: 990-7. [Crossref] [PubMed]
25. Mayr MT, Subach BR, Comey CH, et al.Стеноз шейного отдела позвоночника: исход после передней корпэктомии, реконструкции аллотрансплантата и инструментария. Журнал Neurosurg 2002; 96: 10-6. [PubMed]
26. Sin AH, Caldito G, Smith D и др. Факторы прогнозирования разрыва твердой мозговой оболочки и утечки спинномозговой жидкости у пациентов, перенесших операцию на пояснице. Журнал Neurosurg Spine 2006; 5: 224-7. [Crossref] [PubMed]
27. Ghobrial GM, Theofanis T, Darden BV и др. Непреднамеренная дуротомия в поясничной дегенеративной хирургии позвоночника: 10-летний систематический обзор литературы.Нейрохирург Фокус 2015; 39: E8. [Crossref] [PubMed]
28. Guerin P, El Fegoun AB, Obeid I, et al. Случайная дуротомия во время операции на позвоночнике: частота, лечение и осложнения. Ретроспективный обзор. Травма 2012; 43: 397-401. [Crossref] [PubMed]
29. Хан М.Х., Рин Дж., Стил Дж. И др. Протокол послеоперационного лечения случайных разрывов твердой мозговой оболочки во время дегенеративной хирургии поясничного отдела позвоночника: обзор 3183 последовательных дегенеративных случаев поясничного отдела позвоночника. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2006; 31: 2609-13.[Crossref] [PubMed]
30. Такахаши Ю., Сато Т., Хёдо Х. и др. Случайная дуротомия во время операции на поясничном отделе позвоночника: факторы риска и анатомическая локализация. J Neurosurg Spine 2013; 18: 165-9. [Crossref] [PubMed]
31. МакМахон П., Дидидзе М, Леви А.Д. Случайная дуротомия после операции на позвоночнике: проспективное исследование в академическом учреждении. Журнал Neurosurg Spine 2012; 17: 30-6. [Crossref] [PubMed]
32. Cammisa FP, Girardi FP, Sangani PK и др. Случайная дуротомия в хирургии позвоночника.Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25: 2663-7. [Crossref] [PubMed]
33. Котилайнен Э, Валтонен С, Карлсон С. Микрохирургическое лечение грыжи поясничного диска. Под наблюдением 237 пациентов. Acta Neurochir (Wien) 1993; 120: 143-9. [Crossref] [PubMed]
34. Rampersaud YR, Moro ERP, Ney MA, et al. Интраоперационные нежелательные явления и связанные с ними послеоперационные осложнения в хирургии позвоночника: значение для повышения безопасности пациентов на основе протоколов, основанных на доказательствах. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2006; 31: 1503-10.[Crossref] [PubMed]
35. Saxler G, Krämer J, Barden B и др. Отдаленные клинические последствия случайной дуротомии в хирургии поясничных дисков. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: 2298-302. [Crossref] [PubMed]
36. Wang JC, Bohlman HH, Riew KD. Разрывы твердой мозговой оболочки после операций на поясничном отделе позвоночника. Лечение и результаты после двухлетнего наблюдения за восемьюдесятью восемью пациентами. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 1728-32. [Crossref] [PubMed]
37. Syre P, Bohman LE, Baltuch G, et al.Утечки спинномозговой жидкости и их лечение после передней шейной дискэктомии и спондилодеза: отчет о 13 случаях и обзор литературы. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39: E936-43. [Crossref] [PubMed]
38. Wolff S, Kheirredine W., Riouallon G. Хирургические разрывы твердой мозговой оболочки: распространенность и обновленный протокол лечения на основе 1359 вмешательств на поясничных позвонках. Orthop Traumatol Surg Res 2012; 98: 879-86. [Crossref] [PubMed]
39. Мин Дж. Х., Джанг Дж. С., Ли Ш. Клинические результаты окостенения задней продольной связки (OPLL) грудного отдела позвоночника после лечения передней декомпрессией.J Spinal Disord Tech 2008; 21: 116-9. [Crossref] [PubMed]
40. Ульрих Н.Х., Бургсталлер Дж. М., Бруннер Ф. и др. Влияние случайной дуротомии на исход декомпрессионной хирургии при дегенеративном стенозе поясничного позвоночного канала: анализ данных исследования исходов поясничного отдела позвоночника (LSOS) — проспективного многоцентрового когортного исследования в Швейцарии. BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 170. [Crossref] [PubMed]
41. Десаи А., Болл П.А., Бекелис К. и др. СПОРТ: Влияет ли случайная дуротомия на отдаленные результаты при стенозе позвоночника? Нейрохирургия 2015; 76: S57-63.[Crossref] [PubMed]
42. Адогва О., Хуанг М.И., Томпсон П.М. и др. Отсутствие разницы в послеоперационных осложнениях, боли и функциональных исходах в течение 2 лет после случайной дуротомии при поясничном спондилодезе: проспективный мультиинституциональный анализ 1741 пациента с учетом предрасположенности. Spine J 2014; 14: 1828-34. [Crossref] [PubMed]
43. Jallo J, Pharmd FRE, Baird CJ и др. Стоимость утечки спинномозговой жидкости после операции на позвоночнике в США. В: Ежегодное собрание Конгресса неврологических хирургов, 2009 г.Жители Нового Орлеана; 2009.
44. Вебер К., Пик Дж., Гунаван Д. Затраты на здравоохранение при случайных дуротомиях и послеоперационных утечках спинномозговой жидкости после плановой операции на позвоночнике. Eur Spine J 2015; 24: 2065-8. [Crossref] [PubMed]
45. Кларк MJ, Vrionis FD. Хирургия опухолей позвоночника: лечение и предотвращение осложнений. Борьба с раком 2014; 21: 124-32. [Crossref] [PubMed]
46. Kasliwal MK, Tan LA, O’Toole JE. Рецидив интрадуральной опухоли после удаления экстрадурального метастаза: редкое, но возможное осложнение интраоперационной дуротомии.J Neurosurg Spine 2014; 20: 734-9. [Crossref] [PubMed]
47. Чайчана К.Л., Вудворт Г.Ф., Скиубба Д.М. и др. Предикторы амбулаторной функции после декомпрессивных операций по поводу метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга. Нейрохирургия 2008; 62: 683-92. [Crossref] [PubMed]
48. Уильямс Б.Дж., Фокс Б.Д., Скиубба Д.М. и др. Хирургическое лечение метастатического рака простаты в позвоночник. Журнал Neurosurg Spine 2009; 10: 414-22. [Crossref] [PubMed]
49. Чонг С., Шин Ш, Ю Х и др.Одноступенчатая задняя декомпрессия и стабилизация при метастазах грудного отдела позвоночника: факторы прогноза функционального исхода и выживаемости пациентов. Spine J 2012; 12: 1083-92. [Crossref] [PubMed]
50. Fang T, Dong J, Zhou X и ​​др. Сравнение миниоткрытой передней корпэктомии и задней тотальной спондилэктомии единым блоком при солитарных метастазах в грудопоясничном отделе позвоночника. Журнал Neurosurg Spine 2012; 17: 271-9. [Crossref] [PubMed]
51. Фейс-Эрфан I, Фокс Б., Надер Р. и др.Хирургическое лечение крестцовых метастазов: показания и результаты. Журнал Neurosurg Spine 2012; 17: 285-91. [Crossref] [PubMed]
52. Скиубба Д.М., Де ла Гарза Рамос Р., Гудвин С.Р. и др. Клинические, хирургические и молекулярные прогностические факторы выживаемости после резекции саркомы позвоночника. Neurosurg Focus 2016; 41: E9. [Crossref] [PubMed]
53. Янамадала В., Розман П.А., Кумар Дж. И. и др. Васкуляризованные аутотрансплантаты малоберцовой опоры в реконструкции позвоночника после резекции хордомы позвонка или хондросаркомы: ретроспективная серия.Нейрохирургия 2017; 81: 156-64. [Crossref] [PubMed]
54. Setzer M, Vatter H, Marquardt G, et al. Ведение менингиом позвоночника: хирургические результаты и обзор литературы. Нейрохирург Фокус 2007; 23: E14. [Crossref] [PubMed]
55. Накамура М., Исии К., Ватанабе К. и др. Хирургическое лечение интрамедуллярных опухолей спинного мозга: прогноз и осложнения. Спинной мозг 2008; 46: 282-6. [Crossref] [PubMed]
56. Сако О., Хэгелен С., Мендес В. и др.Хирургия спинномозговой менингиомы у пожилых пациентов с параплегией или тяжелым парапарезом: многоцентровое исследование. Нейрохирургия 2009; 64: 503-9. [Crossref] [PubMed]
57. Song KW, Shin SI, Lee JY и др. Хирургические результаты интрадуральных экстрамедуллярных опухолей. Clin Orthop Surg 2009; 1: 74-80. [Crossref] [PubMed]
58. Halvorsen CM, Kolstad F, Hald J, et al. Отдаленные результаты после резекции интраспинальных эпендимом: сообщение о 86 последовательных случаях. Нейрохирургия 2010; 67: 1622-31.[Crossref] [PubMed]
59. МакГирт М.Дж., Гарсес-Амбросси Г.Л., Паркер С.Л. и др. Краткосрочная прогрессирующая деформация позвоночника после ламинопластики по сравнению с ламинэктомией при удалении интрадуральных опухолей позвоночника: анализ 238 пациентов. Нейрохирургия 2010; 66: 1005-12. [Crossref] [PubMed]
60. Лу, округ Колумбия, Чжоу Д., Мумманени П.В. Сравнение мини-открытого и открытого доступа для удаления интрадуральных опухолей грудопоясничного отдела позвоночника. J Neurosurg Spine 2011; 14: 758-64. [Crossref] [PubMed]
61. Маннион Р.Дж., Новицке А.М., Эфенди Дж. И др.Безопасность и эффективность интрадурального экстрамедуллярного удаления опухоли позвоночника минимально инвазивным методом. Нейрохирургия 2011; 68: 208-16. [PubMed]
62. Iacoangeli M, Gladi M, Di Rienzo A, et al. Минимально инвазивная хирургия доброкачественных интрадуральных экстрамедуллярных менингиом позвоночника: опыт одного учреждения в когорте пожилых пациентов и обзор литературы. Clin Interv Aging 2012; 7: 557-64. [Crossref] [PubMed]
63. Чоудхури FH, Хак MR, Саркер MH.Шваннома высокого шейного отдела позвоночника; Микронейрохирургическое лечение: опыт 15 случаев. Acta Neurol Taiwan 2013; 22: 59-66. [PubMed]
64. Тарантино Р., Доннарумма П., Нигро Л. и др. Хирургия интрадуральных экстрамедуллярных опухолей: ретроспективный анализ 107 случаев. Нейрохирургия 2014; 75: 509-14. [Crossref] [PubMed]
65. Райгор К.П., Тан К.Д., Чоу Д. и др. Сравнение малоинвазивных транскостистых и открытых доступов при грудопоясничных интрадурально-экстрамедуллярных опухолях позвоночника.Neurosurg Focus 2015; 39: E12. [Crossref] [PubMed]
66. Турел М.К., Д’Суза В.П., Райшехар В. Подход к гемиламинэктомии при интрадуральных экстрамедуллярных опухолях позвоночника: анализ 164 пациентов. Neurosurg Focus 2015; 39: E9. [Crossref] [PubMed]
67. Akeyson EW, McCutcheon IE. Одноэтапная задняя вертебрэктомия и замена в сочетании с задними инструментами при метастазах в позвоночник. Журнал Neurosurg 1996; 85: 211-20. [Crossref] [PubMed]
68. Вонг А.П., Лалл Р.Р., Дахдале Н.С. и др.Сравнение открытой и малоинвазивной хирургии интрадурально-экстрамедуллярных опухолей позвоночника. Neurosurg Focus 2015; 39: E11. [Crossref] [PubMed]
69. Raco A, Pesce A, Toccaceli G и др. Факторы, приводящие к плохому функциональному исходу хирургии менингиомы позвоночника: Замечания по 173 случаям. Нейрохирургия 2017; 80: 602-9. [Crossref] [PubMed]
70. Formo M, Halvorsen CM, Dahlberg D, et al. Минимально инвазивная микрохирургическая резекция первичных интрадуральных опухолей позвоночника осуществима и безопасна: последовательная серия из 83 пациентов.Нейрохирургия 2018; 82: 365-71. [Crossref] [PubMed]
71. Halvorsen CM, Rønning P, Hald J, et al. Долгосрочные результаты после резекции опухолей оболочек интраспинального нерва: отчет о 131 последовательном случае. Нейрохирургия 2015; 77: 585-92. [Crossref] [PubMed]
72. Гокаслан З.Л., Йорк Дж. Э., Уолш Г. Л. и др. Трансторакальная вертебрэктомия при метастатических опухолях позвоночника. J. Neurosurg 1998; 89: 599-609. [Crossref] [PubMed]
73. Джексон Р.Дж., Ло СК, Гокаслан З.Л. Метастатический почечно-клеточный рак позвоночника: хирургическое лечение и результаты.Журнал Neurosurg 2001; 94: 18-24. [PubMed]
74. Wiggins GC, Мирза С., Беллабарба С. и др. Периоперационные осложнения при реберно-трансверсэктомии и передних доступах к опухолям грудного и грудопоясничного отделов. Neurosurg Focus 2001; 11: e4. [Crossref] [PubMed]
75. Зилели М., Хоскоскун С., Брастианос П. и др. Хирургическое лечение первичных опухолей крестца: осложнения сакрэктомии. Neurosurg Focus 2003; 15: E9. [Crossref] [PubMed]
76. Холман П.Дж., Сьюки Д., Маккатчен И. и др.Хирургическое лечение метастазов поясничного отдела позвоночника: опыт 139 пациентов. J Neurosurg Spine 2005; 2: 550-63. [Crossref] [PubMed]
77. Barrenechea IJ, Perin NI, Triana A и др. Хирургическое лечение хордом шейного отдела позвоночника. J. Neurosurg Spine 2007; 6: 398-406. [Crossref] [PubMed]
78. Smorgick Y, Baker KC, Herkowitz H, et al. Факторы, предрасполагающие к разрыву твердой мозговой оболочки у пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника. Журнал Neurosurg Spine 2015; 22: 483-6.[Crossref] [PubMed]
79. Бейкер Г.А., Джизик А.М., Брансфорд Р.Дж. и др. Факторы риска непреднамеренной дуротомии во время операции на позвоночнике: многомерный анализ. Spine J 2012; 12: 121-6. [Crossref] [PubMed]
80. Калевски С.К., Пеев Н.А., Харитонов Д.Г. Случайные разрывы твердой мозговой оболочки при поясничной декомпрессивной хирургии: частота возникновения, причины, лечение, результаты. Азиатский журнал J Neurosurg 2010; 5: 54-9. [PubMed]
81. Морган-Хаф CVJ, Джонс П.В., Эйзенштейн С.М. Первичная и ревизионная дискэктомия поясницы.16-летний обзор из одного центра. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 871-4. [Crossref] [PubMed]
82. Фам М., Чанг К., Лю Дж. И др. Минимально инвазивная хирургия интрадуральных экстрамедуллярных опухолей позвоночника: всесторонний обзор с иллюстративными клиническими случаями. Мировая спинальная колонна J 2016; 7: 84-96.
83. Ши П., Вонг А.П., Смит Т.Р. и др. Осложнения открытой по сравнению с малоинвазивной декомпрессией поясничного отдела позвоночника. Дж. Clin Neurosci 2011; 18: 1360-4. [Crossref] [PubMed]
84. Вонг А.П., Ши П., Смит Т.Р. и др.Сравнение симптоматической утечки спинномозговой жидкости у пациентов, перенесших минимально инвазивную и открытую поясничную фораминотомию, дискэктомию или ламинэктомию. World Neurosurg 2014; 81: 634-40. [Crossref] [PubMed]
85. Иокогава Н., Мураками Х., Демура С. и др. Послеоперационная утечка спинномозговой жидкости, связанная с тотальной спондилэктомией En Bloc. Ортопедия 2015; 38: e561-6. [Crossref] [PubMed]
86. Байдон М., Сюй Р., Пападеметриу К. и др. Безопасность декомпрессии позвоночника с использованием ультразвуковой костной кюретки по сравнению с высокоскоростной дрелью: результаты у 337 ​​пациентов.J Neurosurg Spine 2013; 18: 627-33. [Crossref] [PubMed]
87. Герарди Ф., Каммиса Ф., Сангани П. Частота и последствия случайной дуротомии. В: 14-е ежегодное собрание Североамериканского общества позвоночника. Чикаго, Иллинойс: Североамериканское общество позвоночника, 1999.
88. Брукфилд К., Рэндольф Дж., Эйсмонт Ф. и др. Отсроченные симптомы утечки спинномозговой жидкости после поясничной декомпрессии. Ортопедия 2008; 31: 816. [Crossref] [PubMed]
89. Bosacco SJ, Гарднер MJ, Guille JT.Оценка и лечение разрывов твердой мозговой оболочки в хирургии поясничного отдела позвоночника: обзор. Clin Orthop Relat Res 2001.238-47. [Crossref] [PubMed]
90. Raffa SJ, Benglis DM, Levi AD. Лечение стойкого ятрогенного плеврально-спинномозгового свища трупным дурально-плевральным трансплантатом. Spine J 2009; 9: e25-9. [Crossref] [PubMed]
91. Ховард Б.А., Грей Л., Айзекс Р.Э. и др. Окончательный диагноз утечки спинномозговой жидкости в плевральную полость с помощью цистернографии 111in-DTPA.Clin Nucl Med 2015; 40: 220-3. [Crossref] [PubMed]
92. Наирус Дж. Дж., Ричман Дж. Д., Дуглас РА. Забрюшинное псевдоменингоцеле, осложненное менингитом после разрывного перелома поясничного отдела позвоночника: отчет о клиническом случае. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1996; 21: 1090-3. [Crossref] [PubMed]
93. Хершман С., Куэльяр В.Г., Бендо Дж. Отсроченное проявление случайной дуротомии. Bull Hosp Jt Dis (2013) 2013; 71: 231-4. [PubMed]
94. Чой Д., Спанн Р. Травматическая утечка спинномозговой жидкости: факторы риска и использование профилактических антибиотиков.Br J Neurosurg 1996; 10: 571-5. [Crossref] [PubMed]
95. Фридман Дж. А., Эберсольд М. Дж., Кваст Л. М.. Посттравматическое истечение спинномозговой жидкости. World J Surg 2001; 25: 1062-6. [Crossref] [PubMed]
96. Swift AC, Фой П. Успехи в лечении ринореи спинномозговой жидкости. Хосп Мед 2002; 63: 28-32. [Crossref] [PubMed]
97. Точильный камень KE, кран DA. Синдром конского хвоста в результате поясничного арахноидита после внутричерепного субарахноидального кровоизлияния: отчет о клиническом случае. PM R 2013; 5: 539-41.[Crossref] [PubMed]
98. Эндрюс RT, Koci TM. Грыжа и инфаркт мозжечка как осложнение скрытого послеоперационного дефекта твердой мозговой оболочки поясничного отдела позвоночника. Am J Neuroradiol 1995; 16: 1312-5. [PubMed]
99. Han YP, Zhao Y, He XG и др. Перитонеальный метастаз атипичной тератоидной / рабдоидной опухоли третьего желудочка после имплантации VP-шунта по поводу необъяснимой гидроцефалии. Мировой журнал J Pediatr 2012; 8: 367-70. [Crossref] [PubMed]
100. Суки Д., Абуасси Х., Патель А.Дж. и др.Сравнительный риск лептоменингеальной болезни после резекции или стереотаксической радиохирургии по поводу метастазов солидной опухоли в заднюю ямку. Журнал Neurosurg 2008; 108: 248-57. [Crossref] [PubMed]
101. Роблес С.Г., Салдана С., Бото Г.Р. и др. Интрадуральная экстрамедуллярная эпендимома спинного мозга: доброкачественная патология? Позвоночник (Phila Pa 1976) 2005; 30: E251-4. [Crossref] [PubMed]
102. Bydon M, De La Garza-Ramos R, Abt NB, et al. Дуротомия связана с псевдоартрозом после поясничного сращения.J Clin Neurosci 2015; 22: 544-8. [Crossref] [PubMed]
103. Fang Z, Tian R, Jia YT и др. Лечение утечки спинномозговой жидкости после операций на позвоночнике. Chin J Traumatol 2017; 20: 81-3. [Crossref] [PubMed]
104. Наротам П.К., Хосе С., Натху Н. и др. Коллагеновая матрица (DuraGen) в пластике твердой мозговой оболочки: анализ новой модифицированной методики. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2004; 29: 2861-7. [Crossref] [PubMed]
105. Chen YX, Chen LE, Seaber A. V., et al. Сравнение техники непрерывного и прерывистого швов при микрососудистых анастомозах.J Hand Surg Am 2001; 26: 530-9. [Crossref] [PubMed]
106. Megyesi JF, Ranger A, MacDonald W и др. Техника наложения швов и целостность закрытия твердой мозговой оболочки: исследование in vitro. Нейрохирургия 2004; 55: 950-4. [Crossref] [PubMed]
107. Даффорд Э., Андерсон, Пенсильвания. Сравнение методов ремонта твердой мозговой оболочки. Spine J 2015; 15: 1099-105. [Crossref] [PubMed]
108. Ghobrial GM, Maulucci CM, Viereck MJ, et al. Выбор шва при закрытии поясничного отдела твердой мозговой оболочки способствует изменению давления утечки: экспериментальная модель.Clin Spine Surg 2017; 30: 272-5. [Crossref] [PubMed]
109. Каин Дж. Э., Розенталь Х. Г., Брум М. Дж. И др. Количественная оценка давления утечки после ремонта дуротомии у собаки. Spine (Phila Pa 1976) 1990; 15: 969-70. [Crossref] [PubMed]
110. Ли Д.Х., Ким К.Т., Пак Джи и др. Ремонт недоступного вентрального дефекта твердой мозговой оболочки в грудном отделе позвоночника: двухслойная дурапластика. Корейский J Spine 2016; 13:87. [Crossref] [PubMed]
111. Black P. Утечка спинномозговой жидкости после операции на позвоночнике или задней черепной ямке: использование жировых трансплантатов для профилактики и восстановления.Нейрохирург Фокус 2000; 9: e4. [Crossref] [PubMed]
112. Рубан Д., О’Тул Дж. Э. Ведение случайной дуротомии в малоинвазивной хирургии позвоночника. Neurosurg Focus 2011; 31: E15. [Crossref] [PubMed]
113. Фолкнер Н.Д., Финн Массачусетс, Андерсон Пенсильвания. Гидростатическое сравнение непроникающих титановых зажимов и обычных швов для восстановления спинальной дуротомии. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2012; 37: E535-9. [Crossref] [PubMed]
114. Beier AD, Barrett RJ, Soo TM. Зажимы для аневризмы для ремонта дуротомии.Oper Neurosurg (Hagerstown) 2010; 66: ons-E124-ons-E125.
115. Abla AA, Link T, Fusco D, et al. Сравнение дуральных трансплантатов в декомпрессионной хирургии Киари: обзор литературы. J Craniovertebr Junction Spine 2010; 1: 29-37. [Crossref] [PubMed]
116. Bejjani GK, Zabramski J. Безопасность и эффективность заменителя твердой мозговой оболочки тонкого кишечника свиней: результаты проспективного многоцентрового исследования и обзор литературы. Журнал Neurosurg 2007; 106: 1028-33. [Crossref] [PubMed]
117. Маллити М., Пейдж П, Гури С. и др.Сравнение частоты инфицирования глубоких ран с использованием синтетического заменителя твердой мозговой оболочки (нейропатч) или перикраниевого трансплантата для закрытия твердой мозговой оболочки: клинический обзор за 1 год. Нейрохирургия 2004; 54: 599-603. [Crossref] [PubMed]
118. Warren WL, Medary MB, Dureza CD, et al. Пластика твердой мозговой оболочки с использованием бесклеточной дермы человека: опыт 200 случаев: оценка техники. Нейрохирургия 2000; 46: 1391-6. [Crossref] [PubMed]
119. Siccardi D, Ventimiglia A. Фиброзно-геморрагическая реакция на синтетический заменитель твердой мозговой оболочки.Acta Neurochir (Wien) 1995; 132: 148-9. [Crossref] [PubMed]
120. Аззам Д., Ромийо П., Нгуен Т. и др. Восстановление твердой мозговой оболочки в хирургии черепа связано со средней частотой осложнений как с использованием аутологичных, так и неавтологичных заменителей твердой мозговой оболочки. World Neurosurg 2018; 113: 244-8. [Crossref] [PubMed]
121. Фой А.Б., Джаннини С., Раффель С. Аллергическая реакция на заменитель твердой мозговой оболочки крупного рогатого скота после развязывания спинного мозга. J Neurosurg Pediatr 2008; 1: 167-9. [Crossref] [PubMed]
122. Аттенелло Ф.Дж., МакГирт М.Дж., Гарсес-Амбросси Г.Л. и др.Субокципитальная декомпрессия при мальформации Киари I: сравнение результатов дурапластики с расширенным заменителем твердой мозговой оболочки из политетрафторэтилена и перикраниальным аутотрансплантатом. Чайлдс Нерв Syst 2009; 25: 183-90. [Crossref] [PubMed]
123. Рауль Дж.С., Годар Дж., Арбез-Гиндре Ф. и др. Использование полиэфир-уретана (Neuro-Patch®) в качестве заменителя дюраля. Проспективное исследование 70 случаев. Нейрохирургия 2003; 49: 83-9. [PubMed]
124. Стендель Р., Данне М., Фисс И. и др. Эффективность и безопасность коллагеновой матрицы для реконструкции твердой мозговой оболочки черепа и позвоночника с использованием различных методов фиксации.Журнал Neurosurg 2008; 109: 215-21. [Crossref] [PubMed]
125. Накамура Х., Мацуяма Й., Йошихара Х. и др. Влияние тканевого адгезива из аутологичного фибрина на послеоперационную утечку спинномозговой жидкости в хирургии спинного мозга: рандомизированное контролируемое исследование. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2005; 30: E347-51. [Crossref] [PubMed]
126. Йошимото Т., Савамура Ю., Хоукин К. и др. Эффективность фибринового клея для предотвращения послеоперационной экстрадуральной утечки жидкости. Neurol Med Chir (Токио) 1997; 37: 886-9.[Crossref] [PubMed]
127. Осбун Дж. В., Элленбоген Р. Г., Чеснут Р. М. и др. Многоцентровое простое слепое проспективное рандомизированное исследование для оценки безопасности гидрогеля полиэтиленгликоля (дюраеальная система герметика для твердой мозговой оболочки) в качестве герметика для твердой мозговой оболочки в черепной хирургии. World Neurosurg 2012; 78: 498-504. [Crossref] [PubMed]
128. Than KD, Baird CJ, Olivi A. Полиэтиленгликоль-гидрогелевый герметик для твердой мозговой оболочки может уменьшить послеоперационную утечку спинномозговой жидкости после операции на задней черепной ямке. Нейрохирургия 2008; 63: ONS182-6.[PubMed]
129. Jankowitz BT, Atteberry DS, Gerszten PC и др. Влияние фибринового клея на предотвращение стойкой утечки спинномозговой жидкости после случайной дуротомии во время операции на поясничном отделе позвоночника. Eur Spine J 2009; 18: 1169-74. [Crossref] [PubMed]
130. Ким К.Д., Райт Н.М. Полиэтиленгликоль-гидрогелевый герметик для позвоночника (герметик для позвоночника DuraSeal) в качестве дополнения к ушиванию твердой мозговой оболочки позвоночника: результаты проспективного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования.Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36: 1906-12. [Crossref] [PubMed]
131. Тавараджа Д., Де Лейси П., Хуссейн Р. и др. Послеоперационная компрессия шейного отдела спинного мозга, вызванная гидрогелем (DuraSeal): возможное осложнение. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2010; 35: E25-6. [Crossref] [PubMed]
132. Ли С.Х., Пак С.В., Ли С.Г. и др. Послеоперационное сжатие шейного отдела спинного мозга, вызванное гидрогелевым герметиком Dural Sealant (DuraSeal®). Корейский журнал J Spine 2013; 10: 44-6. [Crossref] [PubMed]
133. Сутера СП, Скалак Р.История закона Пуазейля. Annu Rev Fluid Mech 1993; 25: 1-20. [Crossref]
134. Steinmetz MP, Benzel EC. Хирургия позвоночника Benzel: методы, предотвращение осложнений и лечение. Эльзевир; 4 издание 2017. 5446 с.
135. Ротенберг Б.В., Марчи А., Кузимано, доктор медицины. Кожные герметики: эффективный вариант для закрытия утечки спинномозговой жидкости. Can J Surg 2004; 47: 466-8. [PubMed]
136. Янг Д., Мансон Б., Окииси Т. и др. Краткое введение в механику жидкости.John Wiley & Sons, Inc., 2003.
137. Menon SK, Onyia CU. Краткий обзор осложнения операции на поясничном отделе позвоночника: утечка спинномозговой жидкости. Clin Neurol Neurosurg 2015; 139: 248-51. [Crossref] [PubMed]
138. Lotfinia I, Sayyahmelli S. Случайная дуротомия во время операции на поясничном отделе позвоночника. Neurosurg Q 2012; 22: 105-12. [Crossref]
139. Grannum S, Patel MS, Attar F и др. Разрывы твердой мозговой оболочки в первичной декомпрессивной хирургии поясницы. Необходим ли первичный ремонт для хорошего результата? Eur Spine J 2014; 23: 904-8.[Crossref] [PubMed]
140. Hodges SD, Humphreys SC, Eck JC и др. Управление случайной дуротомией без обязательного постельного режима: ретроспективный обзор 20 случаев. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1999; 24: 2062-4. [Crossref] [PubMed]
141. Low JCM, Von Niederhäusern B, Rutherford SA, et al. Пилотное исследование периоперационной случайной дуротомии: снижает ли период послеоперационного постельного режима частоту осложнений? Br J Neurosurg 2013; 27: 800-2. [Crossref] [PubMed]
142. Bonanos G, Coulter I, Prasad M.Постельный режим и не только: проверка постельного режима для лечения случайной дуротомии при хирургии поясничного отдела позвоночника. В: Материалы осеннего собрания Общества британских неврологических хирургов 2015 г. 2015: 472-3.
143. Рэдклифф К.Э., Сидху ГДС, Кеплер С.К. и др. Осложнения плоского постельного белья после случайного ремонта твердой мозговой оболочки. Clin Spine Surg 2016; 29: 281-4. [Crossref] [PubMed]
144. Китчел С.Х., Эйсмонт Ф.Дж., Грин Б.А. Закрытый субарахноидальный дренаж для устранения утечки спинномозговой жидкости после операции на позвоночнике.J Bone Joint Surg Am 1989; 71: 984-7. [Crossref] [PubMed]
145. Фархат Х.И., Эльхаммади М.С., Леви А.Д. и др. Установка субарахноидального катетера в шейный отдел для непрерывного дренажа спинномозговой жидкости: безопасная и эффективная альтернатива классическому дренажу поясничной цистерны. Нейрохирургия 2011; 68: 52-6. [PubMed]
146. Chaudhry S, Ishaque M. Простая система люмбального дренажа. Тех Ортоп 2012; 27: 265. [Crossref]
147. AçIkbaş SC, Akyüz M, Kazan S, et al. Осложнения закрытого непрерывного люмбального дренирования спинномозговой жидкости.Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 475-80. [Crossref] [PubMed]
148. Дардик А., Перлер Б.А., Розборо Г.С. и др. Субдуральная гематома после пластики аневризмы торакоабдоминальной аорты: осложнение оттока спинномозговой жидкости, о котором не сообщается? J Vasc Surg 2002; 36: 47-50. [Crossref] [PubMed]
149. Коплин В.М., Авеллино А.М., Ким Д.К. и др. Бактериальный менингит, связанный с люмбальным дренажом: ретроспективное когортное исследование. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 468-73. [Crossref] [PubMed]
150. Чунг А.Т., Почеттино А., Гуваков Д.В. и др.Безопасность поясничных дренажей при операциях на грудном отделе аорты, выполняемых с экстракорпоральным кровообращением. Энн Торак Сург 2003; 76: 1190-6. [Crossref] [PubMed]
151. Уивер К.Д., Вайзман Д.Б., Фарбер М. и др. Осложнения люмбального дренажа после пластики аневризмы торакоабдоминальной аорты. J Vasc Surg 2001; 34: 623-7. [Crossref] [PubMed]
152. Фанг З., Цзя Ю.Т., Тиан Р. и др. Субфасциальный дренаж для управления утечкой спинномозговой жидкости после хирургии заднего отдела позвоночника — проспективное исследование, основанное на законе Пуазейля.Chin J Traumatol 2016; 19: 35-8. [Crossref] [PubMed]
153. Ниу Т., Лу Д.С., Ю А. и др. Частота послеоперационной утечки спинномозговой жидкости с установкой субфасциального эпидурального дренажа после преднамеренной дуротомии в хирургии позвоночника. Global Spine J 2016; 6: 780-5. [Crossref] [PubMed]
154. Hughes SA, Ozgur BM, German M, et al. Длительный дренаж Джексона-Пратта при лечении люмбальных утечек спинномозговой жидкости. Surg Neurol 2006; 65: 410-4. [Crossref] [PubMed]
155. Cho JY, Chan CK, Lee SH и др.Управление утечкой спинномозговой жидкости после передней декомпрессии для окостенения задней продольной связки в грудном отделе позвоночника: использование псевдоменингоцеле с контролируемым объемом. J Spinal Disord Tech 2012; 25: E93-102. [Crossref] [PubMed]
156. Fridley JS, Jea A, Glover CD и др. Симптоматическая послеоперационная утечка спинномозговой жидкости, устраненная путем аспирации и эпидуральной мазки крови под ультразвуковым контролем у 2 подростков: отчет о 2 случаях. Журнал Neurosurg Pediatr 2013; 11: 87-90.[Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Barber SM, Fridley JS, Konakondla S, Nakhla J, Oyelese AA, Telfeian AE, Gokaslan ZL. Утечка спинномозговой жидкости после резекции опухоли позвоночника: предотвращение, распознавание и лечение. Энн Трансл Мед 2019; 7 (10): 217. DOI: 10.21037 / атм.2019.01.04

Этичен ли деловой блеф?

Уважаемый бизнесмен, с которым я обсуждал тему этой статьи, с жаром заметил: «Вы хотите сказать, что собираетесь побуждать мужчин к блефу? Да ведь блеф — это не более чем форма лжи! Вы советуете им солгать! »

Я согласился с тем, что основа личной морали — это уважение к истине и что чем ближе бизнесмен подходит к истине, тем большего уважения он заслуживает.В то же время я предположил, что большинство блефов в бизнесе можно рассматривать просто как игровую стратегию — во многом как блеф в покере, который не влияет на мораль блефующего.

Я процитировал Генри Тейлора, британского государственного деятеля, который указал, что «ложь перестает быть ложью, когда все понимают, что от правды не ожидается говорить» — точное описание блефа в покере, дипломатии и бизнесе. Я привел аналогию с уголовным судом, где от преступника не ожидается, что он скажет правду, когда он «не признает себя виновным».«Все, начиная с судьи, считают само собой разумеющимся, что работа адвоката обвиняемого заключается в том, чтобы вытащить своего клиента, а не раскрывать правду; и это считается этической практикой. Я упомянул депутата Омара Бурлесона, демократа из Техаса, который, как цитировали, сказал в отношении этики Конгресса: «Этика — это бочка с червями» ¹ — резкое резюмирование проблемы определения этических норм в политика.

Я напомнил своему другу, что миллионы бизнесменов чувствуют себя вынужденными каждый день говорить да своим начальникам, когда они тайно верят нет , и что это общепринято как допустимая стратегия, когда альтернативой может быть потеря работы.Я сказал, что главное состоит в том, что этика бизнеса — это игровая этика, отличная от этики религии.

Его это не убедило. Ссылаясь на компанию, президентом которой он является, он заявил: «Может быть, этого достаточно для некоторых бизнесменов, но я могу сказать вам, что мы гордимся своей этикой. За 30 лет ни один покупатель ни разу не поставил под сомнение мое слово и не попросил проверить наши цифры. Мы лояльны по отношению к нашим клиентам и справедливы по отношению к поставщикам. Я рассматриваю свое рукопожатие по сделке как контракт.Я никогда не вступал в схемы установления цен со своими конкурентами. Я никогда не позволял своим продавцам распространять оскорбительные слухи о других компаниях. Наш профсоюзный контракт — лучший в нашей отрасли. И, если я сам так говорю, наши этические стандарты самые высокие! »

Он действительно говорил, не осознавая этого, что живет в соответствии с этическими стандартами деловой игры, которые очень далеки от стандартов частной жизни. Как джентльменский игрок в покер, он не играл в сговоре с другими за столом, не пытался опорочить их репутацию или удерживать фишки, которые он им был должен.

Но этот же замечательный человек в то самое время позволял рекламировать один из своих продуктов таким образом, чтобы он звучал намного лучше, чем он был на самом деле. Другой товар в его линейке продуктов был известен среди дилеров своим «встроенным устареванием». Он удерживал от продажи значительно улучшенный продукт, потому что не хотел, чтобы он мешал продажам более низкого продукта, который он заменил бы. Он вместе с некоторыми из своих конкурентов нанял лоббиста, чтобы подтолкнуть законодательный орган штата методами, о которых он предпочитал не слишком много знать, к внесению поправок в законопроект, который затем принимался.

По его мнению, эти вещи не имеют ничего общего с этикой; они были просто нормальной деловой практикой. Сам он, несомненно, избегал откровенной лжи — никогда не лгал так много слов. Но вся организация, которой он управлял, была глубоко вовлечена в многочисленные стратегии обмана.

Давление с целью обмана

Большинство руководителей время от времени почти вынуждены в интересах своих компаний или самих себя прибегать к той или иной форме обмана при переговорах с клиентами, дилерами, профсоюзами, правительственными чиновниками или даже другими отделами своих компаний.Путем сознательного искажения, сокрытия относящихся к делу фактов или преувеличения — короче говоря, блефа — они стремятся убедить других согласиться с ними. Я думаю, будет справедливо сказать, что если отдельный руководитель отказывается время от времени блефовать — если он чувствует себя обязанным говорить правду, всю правду и ничего кроме правды, — он игнорирует возможности, разрешенные правилами, и серьезный недостаток в его деловых отношениях.

Но кое-где бизнесмен не может смириться с блефом, в котором он участвует.Его беспокоит совесть, возможно, подстегиваемая религиозным идеализмом. Он чувствует себя виноватым; у него может развиться язва или нервный тик. Прежде чем какой-либо руководитель сможет выгодно использовать стратегию блефа, он должен убедиться, что, блефуя, он не потеряет самоуважение и не испытает эмоциональное расстройство. Если он хочет совместить личную непорочность и высокие стандарты честности с практическими требованиями бизнеса, он должен чувствовать, что его блефы этически оправданы. Оправдание основывается на том факте, что бизнес, практикуемый как отдельными лицами, так и корпорациями, имеет безличный характер игры — игры, которая требует как особой стратегии, так и понимания своей особой этики.

В эту игру играют на всех уровнях корпоративной жизни, от самого высокого до самого низкого. В тот самый момент, когда человек решает заняться бизнесом, он может оказаться в игровой ситуации, как показывает недавний опыт дипломированного выпускника Корнельского университета, который подал заявку на работу в крупной компании:

• Этому заявителю был проведен психологический тест, который включал утверждение: «Из следующих журналов проверяйте все, что вы читаете регулярно или время от времени, и перепроверяйте те, которые вас больше всего интересуют: Reader’s Digest, Time, Fortune, Saturday Evening Post, Новая Республика, Life, Look, Ramparts, Newsweek, Business Week, U.S. News & World Report, The Nation, Playboy, Esquire, Harper’s, Sports Illustrated ».

У него были широкие читательские вкусы, и в то или иное время он читал почти все эти журналы. Он был подписчиком The New Republic, , энтузиастом Ramparts, и заядлым исследователем картинок в Playboy . Он не был уверен, что его интерес к Playboy будет против него, но у него было острое подозрение, что, если бы он признался в интересе к Ramparts и The New Republic, , его сочли бы либералом, радикалом. , или, по крайней мере, интеллектуалом, и его шансы получить работу, в которой он нуждался, сильно уменьшились бы.Поэтому он проверил пять наиболее консервативных журналов. Видимо, это было правильное решение, потому что он получил работу.

Он принял решение игрока в соответствии с деловой этикой.

Похожий случай произошел с продавцом журнальных площадей, который в результате слияния внезапно оказался без работы:

• Этому мужчине было 58 лет, и, несмотря на хорошую репутацию, его шансы получить работу в другом месте в бизнесе, где молодежь предпочитает при приеме на работу, были невысокими.Он был сильным, здоровым человеком, и только значительное количество седины в его волосах указывало на его возраст. Перед тем, как начать поиски работы, он покрасил волосы черной краской, чтобы ограничить седину до висков. Он знал, что правда о его возрасте вполне может проявиться со временем, но он рассчитал, что сможет справиться с этой ситуацией, когда она возникнет. Он и его жена решили, что ему легко сойти за 45, и поэтому он указал свой возраст в своем резюме.

Это была ложь; тем не менее, в рамках принятых правил деловой игры это не связано с моральной виной.

Аналогия с покером

Мы можем многое узнать о природе бизнеса, сравнив его с покером. Хотя у обоих есть большой элемент шанса, в конечном итоге победителем становится тот, кто играет с постоянным мастерством. В обеих играх окончательная победа требует глубокого знания правил, понимания психологии других игроков, смелости, значительной самодисциплины и способности быстро и эффективно реагировать на возможности, предоставляемые случайностью.

Никто не ожидает, что в покер будут играть в соответствии с этическими принципами, проповедуемыми в церквях. В покере правильно и уместно блефовать с другом, чтобы получить хорошую руку. Игрок испытывает не больше, чем легкий укол сочувствия, когда — не имея ничего лучше, чем один туз в руке — он лишает проигравшего, у которого есть пара, оставшиеся фишки. Другой парень должен был защитить себя. По словам превосходного игрока в покер, бывшего президента Гарри Трумэна: «Если вы не переносите жару, не ходите на кухню.«Если в покере проявляют милосердие к проигравшему, это личный жест, не связанный с правилами игры.

Poker своя особая этика, и здесь я не говорю о правилах против жульничества. Человек, который держит туз в рукаве или маркирует карты, более чем неэтичен; он мошенник и может быть наказан как таковой — исключен из игры или — на Диком Западе — расстрелян.

В отличие от читеров, неэтичный игрок в покер — это тот, кто, соблюдая букву правил, находит способы поставить других игроков в несправедливое невыгодное положение.Возможно, он нервирует их громкими разговорами. Или он пытается их напоить. Или он играет в сговоре с кем-то еще за столом. Этичные игроки в покер не одобряют такую ​​тактику.

Poker отличается от этических идеалов цивилизованных человеческих отношений. Игра вызывает недоверие к другому парню. Он игнорирует претензии на дружбу. В покере жизненно важны хитрые обман и сокрытие своих сил и намерений, а не доброта и чистосердечие. На этом счету никто не думает о покере хуже.И никто не должен думать хуже об игре в бизнесе, потому что ее стандарты правильного и неправильного отличаются от преобладающих традиций морали в нашем обществе.

Откажитесь от золотого правила

Такой взгляд на бизнес особенно беспокоит людей без большого опыта в бизнесе. Один мой знакомый служитель однажды возразил, что бизнес не может функционировать в нашем обществе, если он не основан на иудео-христианской системе этики. Он сказал мне:

«Я знаю, что некоторые бизнесмены поставляли клиентам девушек по вызову, но в каждой бочке всегда есть несколько гнилых яблок.Это не значит, что остальные фрукты не здоровые. Несомненно, подавляющее большинство бизнесменов придерживаются этических норм. Я лично знаком со многими, кто придерживается строгих этических кодексов, основанных в основном на религиозных учениях. Они вносят свой вклад в добрые дела. Они участвуют в общественной деятельности. Они сотрудничают с другими компаниями для улучшения условий труда в своих отраслях. Конечно, они небезразличны к этике ».

Что большинство бизнесменов небезразлично к этике в личной жизни, все согласятся.Я хочу сказать, что в своей офисной жизни они перестают быть частными лицами; они становятся игроками, которые должны руководствоваться несколько иным набором этических стандартов.

Об этом убедительно сказал мне один из руководителей Среднего Запада, который хорошо обдумал вопрос:

«Пока бизнесмен соблюдает законы страны и избегает злонамеренной лжи, он этичен. Если закон в том виде, в каком он написан, дает человеку широкий шанс совершить убийство, он будет глупцом, если не воспользуется этим.Если он этого не сделает, это сделает кто-нибудь другой. Он не обязан останавливаться и думать, кто пострадает. Если закон гласит, что он может это сделать, это все, что ему нужно. В этом нет ничего неэтичного. Это просто деловой смысл «.

Этот руководитель (назовите его Роббинс) заявил, что даже промышленный шпионаж, который не одобряется некоторыми бизнесменами, не должен считаться неэтичным. Он вспомнил недавнее заседание Совета Национальной промышленной конференции, на котором специалист по маркетингу выступил с речью, в которой он выразил сожаление по поводу использования шпионов в коммерческих организациях.Он отметил, что все больше и больше компаний находят более дешевым проникать в секреты конкурентов с помощью скрытых камер и микрофонов или путем подкупа сотрудников, чем создавать собственные дорогостоящие исследовательские и конструкторские отделы. В соответствии с этой тенденцией выросла целая отрасль электронной промышленности, продолжил он, предоставляя оборудование, упрощающее промышленный шпионаж.

Беспокоит? Эксперт по маркетингу так и посчитал. Но когда дело доходило до лекарства, он мог только апеллировать к «соблюдению золотого правила».Роббинс считал это признанием своего поражения, считая, что золотое правило, при всей его ценности как идеала для общества, просто неприменимо в качестве руководства для бизнеса. Значительную часть времени бизнесмен пытается поступить с другими так, как он надеется, что другие не поступят с ним. ² Роббинс продолжение:

«Шпионаж того или иного рода стал настолько обычным явлением в бизнесе, что это все равно, что выпить во время сухого закона — это не считается грехом. И у нас даже нет запрета на шпионаж; закон очень терпим в этой сфере.Для бизнеса, использующего секретных агентов, не больше позора, чем для нации. Имейте в виду, что уже существует по крайней мере одна крупная корпорация (вы можете купить ее акции без рецепта), которая зарабатывает миллионы, предоставляя услуги контрразведки промышленным фирмам. Шпионаж в бизнесе не является этической проблемой; это устоявшаяся техника деловой конкуренции ».

«Мы не принимаем законы».

Куда бы мы ни обратились в бизнесе, мы можем почувствовать резкое различие между его этическими стандартами и стандартами церквей.Газеты изобилуют сенсационными историями, проистекающими из этого различия:

• Однажды мы читаем, что сенатор от Мичигана Филип А. Харт атаковал производителей пищевых продуктов за обманную упаковку многочисленных продуктов. ³

• На следующий день Конгрессу предстоит работа над книгой Ральфа Надера, Unsafe At Any Speed, , которая демонстрирует, что автомобильные компании в течение многих лет пренебрегали безопасностью семей, владеющих автомобилями. ⁴

• Затем другой сенатор, Ли Меткалф из Монтаны, и журналист Вик Рейнемер показывают в своей книге « Завышение платы», методы, с помощью которых коммунальные предприятия уклоняются от регулирующих органов государственной власти для получения чрезмерно крупных платежей от потребителей электроэнергии. ⁵

Это просто драматические примеры преобладающего состояния; вряд ли найдется крупная отрасль, на которую нельзя было бы направить подобную атаку. Критики бизнеса считают такое поведение неэтичным, но заинтересованные компании знают, что они просто играют в бизнес-игру.

Страховые компании являются одними из самых уважаемых среди наших бизнес-структур. Группа руководителей страховых компаний, недавно собравшаяся в Новой Англии, была поражена, когда их приглашенный оратор, социальный критик Дэниел Патрик Мойнихан, резко отругал их за «неэтичные» действия.Они были виновны, как утверждал Мойнихан, в использовании устаревших актуарных таблиц для получения неоправданно высоких премий. Они обычно откладывали рассмотрение исков против них, чтобы утомить истцов и добиться дешевых расчетов. В своей политике занятости они использовали хитроумные приемы для дискриминации определенных групп меньшинств. ⁶

Зрителям было трудно отрицать обоснованность этих обвинений. Но эти люди были игроками в бизнес-игры. Их реакция на нападение Мойнихана была во многом такая же, как у производителей автомобилей — на Надера, у коммунальных служб — на сенатора Меткалфа, и у кухонных комбайнов — на сенатора Харта.Если законы, регулирующие их бизнес, изменятся или если общественное мнение станет шумным, они внесут необходимые коррективы. Но с моральной точки зрения они, по их мнению, не сделали ничего плохого. Пока они соблюдают букву закона, они имеют право вести свой бизнес так, как они считают нужным.

В этом отношении малый бизнес находится в таком же положении, что и большая корпорация. Например:

• В 1967 году ключевой производитель был обвинен в предоставлении отмычек для автомобилей клиентам, отправляющим товары по почте, хотя было очевидно, что некоторые из покупателей могли быть автомобильными ворами.Его защита была простой и прямой. Если в законе не было ничего, что могло бы помешать ему продать свои ключи любому, кто их заказал, то не ему было выяснять мотивы своих клиентов. Он настаивал, что чем ему хуже продавать ключи от машины по почте, чем продавать по почте оружие, которое может быть использовано для убийства? До изменения закона ключевой производитель мог считать себя таким же этичным, как и любой другой бизнесмен, по правилам деловой игры. ⁷

Нарушения этических идеалов общества распространены в бизнесе, но они не обязательно являются нарушением принципов ведения бизнеса.Каждый год Федеральная торговая комиссия приказывает сотням компаний, многие из которых являются первоклассными, «прекратить и воздерживаться» от практики, которая, судя по обычным стандартам, является сомнительной моралью, но решительно защищается соответствующими компаниями.

В одном случае фирму, производящую широко известную жидкость для полоскания рта, обвинили в использовании дешевой формы алкоголя, возможно, вредной для здоровья. Генеральный директор компании после дачи показаний в Вашингтоне сделал такой комментарий в частном порядке:

«Мы не нарушали закона.Мы работаем в высококонкурентной отрасли. Если мы собираемся продолжать бизнес, мы должны искать прибыль везде, где это разрешено законом. Мы не устанавливаем законы. Мы им подчиняемся. Тогда почему мы должны мириться с этими словами «святее тебя» об этике? Это чистое лицемерие. Мы занимаемся не пропагандой этики. Ради бога, посмотрите на сигаретные компании! Если этика не воплощена в законах людьми, создавшими их, нельзя ожидать, что бизнесмены восполнят этот пробел. Почему же внезапное подчинение христианской этике со стороны бизнесменов привело бы к величайшим экономическим потрясениям в истории! »

Можно отметить, что власти не смогли доказать свою правоту против него.

Отбросить иллюзии

Разговоры бизнесменов об этике часто являются тонким декоративным слоем поверх жестких реалий игры:

• Однажды я слушал выступление молодого руководителя, который указал на новый отраслевой кодекс как на доказательство того, что его компания и ее конкуренты глубоко осознают свою ответственность перед обществом. Он сказал, что это кодекс этики. Промышленность собиралась контролировать себя, чтобы отговорить компании-участницы от совершения правонарушений. Его глаза светились убеждением и энтузиазмом.

В тот же день в гостиничном номере состоялась встреча, на которой высшие руководители отрасли встретились с «царем», который должен был управлять новым кодексом, человеком с высокой репутацией. Никто из присутствовавших не мог сомневаться в их общем отношении. По их мнению, кодекс был разработан в первую очередь для того, чтобы предотвратить попытку федерального правительства наложить жесткие ограничения на отрасль. Они считали, что кодекс помешает им гораздо меньше, чем новые федеральные законы. Другими словами, это было задумано как защита для отрасли, а не для общества.

Молодой руководитель принял поверхностное объяснение кода; эти лидеры, все опытные игроки, ни на минуту не обманывались относительно его цели.

Иллюзия того, что бизнес может позволить себе руководствоваться этикой в ​​том виде, в каком она задумана в частной жизни, часто поддерживается выступлениями и статьями, содержащими такие фразы, как «Этичность окупается» или «Хорошая этика — хороший бизнес». На самом деле это вовсе не этическая позиция; это скрытый корыстный расчет.Спикер действительно говорит, что в долгосрочной перспективе компания может заработать больше денег, если она не будет противодействовать конкурентам, поставщикам, сотрудникам и клиентам, слишком сильно их давя. Он говорит, что слишком резкая политика снижает конечную прибыль. Это правда, но это не имеет отношения к этике. Основополагающая установка очень похожа на известную историю о лавочнике, который находит в кассе лишнюю 20-долларовую купюру, обсуждает с самим собой этическую проблему — должен ли он рассказать своему партнеру? — и, наконец, решает поделиться деньгами, потому что жест дать ему преимущество над s.o.b. в следующий раз они ссорятся.

Я считаю справедливым резюмировать сложившееся отношение бизнесменов к этике следующим образом:

Мы живем в, вероятно, самом конкурентном из цивилизованных обществ мира. Наши обычаи поощряют высокую степень агрессии в стремлении человека к успеху. Бизнес — это наша основная сфера конкуренции, и она превратилась в стратегическую игру. Основные правила игры были установлены правительством, которое пытается выявлять и наказывать мошенничества в бизнесе.Но до тех пор, пока компания не нарушает правила игры, установленные законом, она имеет законное право формировать свою стратегию без привязки к чему-либо, кроме своей прибыли. Если он будет рассчитывать на долгосрочную прибыль, он будет, насколько это возможно, поддерживать дружеские отношения с теми, с кем имеет дело. Мудрый бизнесмен не будет стремиться к преимуществу до такой степени, чтобы вызвать опасную враждебность среди сотрудников, конкурентов, клиентов, правительства или общественности в целом. Но решения в этой области — это, в конечном итоге, решения стратегии, а не этики.

Человек и игра

Частному лицу в компании часто бывает трудно приспособиться к требованиям деловой игры. Он пытается сохранить свои личные этические стандарты в ситуациях, требующих игровой стратегии. Когда он вынужден проводить политику компании, которая ставит под сомнение его представление о себе как о человеке этичного, он страдает.

Его беспокоит, когда ему приказывают, например, отказать в повышении зарплаты человеку, который этого заслуживает, уволить давнего сотрудника, подготовить рекламу, которая, по его мнению, вводит в заблуждение, скрыть факты, которые, по его мнению, имеют право клиенты. знать, чтобы удешевить качество материалов, используемых при производстве известного продукта, продавать как новый продукт, который, как он знает, нужно переработать, преувеличивать лечебные свойства лекарственного препарата или принуждать торговцев.

Есть несколько удачливых руководителей, которым по роду своей работы и обстоятельствам никогда не приходилось сталкиваться с проблемами такого рода. Но в той или иной форме этическую дилемму рано или поздно осознает большинство бизнесменов. Возможно, дилемма наиболее болезненна не тогда, когда компания вынуждает действовать к руководителю, а когда он сам инициирует их, то есть когда он предпринял или обдумывает шаг, который отвечает его собственным интересам, но противоречит его первоначальным моральным установкам. .Для иллюстрации:

• Менеджер экспортного отдела, стремящийся продемонстрировать рост продаж, со стороны крупного клиента требует от крупного клиента выставлять счета-фактуры, которые, хотя и не содержат явной лжи, нарушающей закон США, сформулированы так, что покупатель может избежать определенных действий. налоги на его родине.

• Президент компании обнаруживает, что стареющий руководитель в течение нескольких лет после выхода на пенсию и своей пенсии не так продуктивен, как раньше. Следует ли его оставить?

• Менеджер по производству в супермаркете спорит с самим собой, стоит ли избавляться от большого количества полусгнивших помидоров, добавляя по одному с открытой стороной в каждую упаковку из шести помидоров.

• Бухгалтер обнаруживает, что он произвел неправильный вычет из налоговой декларации своей компании, и опасается последствий, если он обратит на это внимание президента, хотя сам он не сделал ничего противозаконного. Возможно, если он ничего не скажет, ошибку никто не заметит.

• Директора просят главного исполнительного директора прокомментировать слух о том, что он владеет акциями другой компании, в которой он разместил крупные заказы. Он мог отрицать это, поскольку акции принадлежат его зятю, и ранее он официально поручил своему зятю продать холдинг.

Соблазны такого рода постоянно возникают в бизнесе. Если руководитель позволяет себе разрываться между решением, основанным на деловых соображениях, и решением, основанным на его личном этическом кодексе, он подвергает себя серьезному психологическому стрессу.

Это не означает, что разумная бизнес-стратегия обязательно противоречит этическим идеалам. Часто они могут совпадать; и когда они это сделают, все будут довольны. Но главными критериями каждого шага в бизнесе, как и во всех стратегических играх, являются законность и прибыль.Человек, который намеревается стать победителем в деловой игре, должен иметь отношение к игре.

Решения бизнес-стратега должны быть такими же безличными, как и решения хирурга, выполняющего операцию, — концентрироваться на цели и технике и подчинять личные чувства. Если исполнительный директор признает, что его зять владеет акциями, то это потому, что он может потерять больше, если факт выяснится позже, чем если он заявит об этом смело и сразу. Если менеджер супермаркета приказывает выбросить гнилые помидоры, он делает это, чтобы избежать увеличения количества жалоб потребителей и потери репутации.Президент компании решает не увольнять пожилого руководителя, полагая, что негативная реакция других сотрудников в конечном итоге будет стоить компании больше, чем она потеряет, удерживая его и выплачивая ему пенсию.

Все здравомыслящие бизнесмены предпочитают говорить правду, но они редко чувствуют себя склонными сказать всю правду. В деловой игре правду обычно нужно ограничивать, чтобы избежать неприятностей. Об этом было четко сказано давно (в 1888 году) одним из Джона Д.Сотрудник Рокфеллера, Пол Бэбкок, в разговоре с руководителями Standard Oil Company, которые собирались дать показания перед правительственным следственным комитетом: «Парируйте каждый вопрос с ответами, которые, хотя и совершенно правдивы, уклоняются от нижних фактов». ⁸ Это было, есть и, вероятно, всегда будет считаться мудрой и допустимой бизнес-стратегией.

Только для офиса

Семейная жизнь руководителя может легко нарушиться, если ему не удастся провести четкое различие между этическими системами дома и офиса или если его жена не уловит этого различия.Многие бизнесмены, которые говорили своей жене: «Я должен был отпустить Джонса сегодня» или «Я должен был признаться боссу, что Джим в последнее время бездельничает», были встречены возмущенным протестом. «Как ты мог такое сделать? Вы знаете, что Джонсу за 50, и у него будут большие проблемы с поиском другой работы ». Или: «Ты сделал это с Джимом? Когда его жена больна и все ее беспокойства по поводу детей?

Если руководитель настаивает на том, что у него не было выбора, потому что речь шла о прибыли компании и его собственной безопасности, он может увидеть некую холодную и зловещую переоценку в глазах своей жены.Многие жены не готовы принять тот факт, что в бизнесе действует особый этический кодекс. Наглядная иллюстрация этого исходит от одного из руководителей отдела продаж с юга, который рассказал о разговоре, который он вел со своей женой в то время, когда в их штате велась горячая политическая кампания:

«Я совершил ошибку, сказав ей, что обедал с Колби, который дает мне примерно половину моего бизнеса. Колби упомянул, что его компания была заинтересована в выборах. Затем он сказал: «Кстати, я казначей комитета граждан Ланга.Я собираю пожертвования. Могу я рассчитывать на тебя за сотню долларов? »

«Ну вот и я. Я был против Ланга, но знал Колби. Если бы он отказался от своего бизнеса, я мог оказаться в плохом положении. Так что я просто улыбнулся и тут же выписал чек. Он поблагодарил меня, и мы начали говорить о его следующем заказе. Может, он думал, что я разделяю его политические взгляды. Если так, то я не собирался терять из-за этого сон.

«У меня хватило ума не рассказывать об этом Мэри. Она ударилась о потолок.Она сказала, что разочаровалась во мне. Она сказала, что я не вел себя как мужчина, что я должен был противостоять Колби.

«Я сказал:« Послушайте, это была ситуация или-или. Я должен был это сделать, иначе рискую потерять бизнес ».

«Она ответила мне:« Я не верю. Вы могли бы быть с ним честны. Вы могли бы сказать, что не чувствуете, что должны участвовать в кампании за человека, за которого не собирались голосовать. Уверен, он бы понял ».

«Я сказал:« Мэри, ты замечательная женщина, но ты совсем не в порядке.Вы знаете, что было бы, если бы я сказал это? Колби улыбнулся бы и сказал: «О, я не понимал. Забудь это.» Но в его глазах с этого момента я был бы чудаком, может быть, немного радикалом. Он бы послушал, как я расскажу о его приказе, и пообещал бы рассмотреть его. После этого я не получал от него вестей в течение недели. Затем я позвонил и узнал от его секретаря, что он еще не готов разместить заказ. Примерно через месяц я услышал, что он передает свой бизнес другой компании.Через месяц после этого я потеряю работу ».

«Некоторое время она молчала. Затем она сказала: «Том, что-то не так с бизнесом, когда мужчина вынужден выбирать между безопасностью своей семьи и своим моральным долгом перед собой. Мне легко сказать, что ты должен был противостоять ему, но если бы ты это сделал, ты, возможно, почувствовал, что предаешь меня и детей. Мне жаль, что ты сделал это, Том, но я не могу тебя винить. Что-то не так с бизнесом! »

Эта жена видела проблему с точки зрения морального долга, задуманного в частной жизни; ее муж считал это вопросом игровой стратегии.Как игрок в слабой позиции, он чувствовал, что не может позволить себе потакать этическим настроениям, которые могли стоить ему места за столом.

Играем на победу

Некоторые люди могут бросить вызов Колби в бизнесе — могут скорее смириться с серьезными неудачами в своей деловой карьере, чем рискнуть чувством моральной трусости. Они заслуживают нашего уважения — но как частные лица, а не бизнесмены. Когда искусный игрок в деловой игре вынужден подчиняться несправедливому давлению, он не наказывает себя за моральную слабость.Вместо этого он стремится занять сильную позицию, где он сможет без потерь защитить себя от такого давления в будущем.

Если человек планирует занять место в деловой игре, он обязан самому себе овладеть принципами, по которым ведется игра, в том числе ее особым этическим мировоззрением. Тогда он вряд ли может не признать, что случайный блеф вполне может быть оправдан с точки зрения этики игры и оправдан с точки зрения экономической необходимости. Как только он прояснит свой разум по этому поводу, он окажется в хорошей позиции, чтобы сопоставить свою стратегию со стратегией других игроков.Затем он может объективно определить, имеет ли блеф в данной ситуации хорошие шансы на успех, и может решить, когда и как блефовать, без чувства этического нарушения.

Чтобы стать победителем, мужчина должен играть, чтобы побеждать. Это не значит, что он должен быть безжалостным, жестоким, суровым или вероломным. Напротив, чем выше его репутация честности, порядочности и порядочности, тем больше у него шансов на победу в долгосрочной перспективе. Но время от времени каждому бизнесмену, как и любому игроку в покер, предлагается выбор между определенным проигрышем или блефом в рамках юридических правил игры.Если он не смирится с проигрышем, если он хочет подняться в своей компании и отрасли, тогда в таком кризисе он будет блефовать — и сильно блефовать.

Время от времени можно встретить успешного бизнесмена, который удобно забыл о мелких и крупных хитростях, которые он практиковал на пути к удаче. «Бог дал мне мои деньги», — однажды благоговейно сказал старый Джон Д. Рокфеллер классу воскресной школы. В наше время было бы редким магнатом, который рискнул бы рассмеяться лошадиным смехом, с которым встретили бы такое замечание.

В последней трети двадцатого века даже дети осознают, что, если мужчина стал преуспевающим в бизнесе, он иногда отходил от строгой истины, чтобы преодолеть препятствия, или практиковал более тонкие обманы полуправды или неправды. вводящее в заблуждение упущение. Какой бы ни была форма блефа, он является неотъемлемой частью игры, и руководитель, не владеющий его техникой, вряд ли накопит много денег или власти.